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1、1,脑膜瘤诊治常规和规范,主讲 郑康 教授,2,流行病学,占颅内肿瘤的1524 ，椎管内肿瘤2243% ；男女比例约为1：2；幕上较幕下多见，约为8：1,3,病因尚不明确；,病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用，但确切因果关系仍有待阐明。 放射线：可通过直接或间接机制损伤DNA，导致肿瘤发生； 外伤：观点不统一； 遗传因素：22号染色体长臂上抑癌基因的缺失； 激素和生长因子受体：存在较大争议。,4,病理分型,2000年WHO关于脑膜瘤的分型（根据脑膜瘤复发倾向和侵袭性）,5,诊断临床症状+影像学资料,1、临床表现：生长缓慢体积大，症状轻微多先有刺激症状，如癫痫可见于任何颅内部位,6
2、,2、影像学检查,X线平片：较少应用高颅压表现；肿瘤钙化，见于砂粒型；局部颅骨增生或破坏；板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大,7,瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰 密度均匀呈等或偏高密度增强后密度均匀增高瘤内钙化多均匀，但可不规则局部颅骨可增生或破坏在肿瘤附近有不增强的低密度带，提示水肿、囊变,CT：重要方法,8,MRI：主要诊断方法,以硬脑膜为其基底T1加权多为高信号，T2加权上，肿瘤呈低至高信号在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面，代表受压的蛛网膜或静脉丛T2加权可清晰显示瘤周水肿脑膜尾征：反映该处硬脑膜的通透性增大， 并不是肿瘤浸润,9,特殊MRI检查方法：
3、MRV：明确肿瘤和静脉窦的关系MRA：明确肿瘤和周围动脉的关系MRS：典型表现为丙氨酸峰升高，对于鉴别诊断有一定价 值；DWI：有助于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织,10,血管造影：非常规可显示肿瘤血供 利于设计手术方案术前瘤供血动脉栓塞 了解静脉窦受累情况,11,恶性脑膜瘤的影像学特点,蕈伞状生长； 中-重度瘤周水肿； 瘤内无钙化； 瘤边缘呈指状突起； 瘤内不增强，有低密度坏死灶,12,治疗方式包括：手术切除立体定向放射外科刀、质子刀、X刀和射波刀栓塞治疗放射治疗药物治疗,治疗,13,选择处理方式时应考虑下列因素：对无症状脑膜瘤应观察3-12月，再决定治疗方案有占位效应、伴瘤周水肿者应
4、手术根据肿瘤不同部位选择适当的综合治疗方式 肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑,14,1、 应争取做根治性手术，以减少复发Simpson脑膜瘤切除术分类法：G1：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除G2：瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼G3：瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理G4：有相当一部分瘤体未切除开颅减压（G5）：肿瘤仅活检G1-4术后复发率分别为：9、19、29、和40,外科手术：首选方法,15,2、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症,16,结论：肿瘤并未包绕颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉以及大脑中动脉等重要血管；肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm
5、左右；部分肿瘤已长至视神经管内.,17,3、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同 凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、后颅窝脑膜瘤，力争全切肿瘤对于蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤，有时为减小创伤可不行肿瘤全切除 目前仍有一些脑膜瘤，如视神经鞘脑膜瘤，只进行活检或开颅探查,18,4、不同部位手术方式的选择特定部位脑膜瘤的手术方式：蝶骨嵴脑膜瘤改良翼点入路；嗅沟或前颅底脑膜瘤额底+纵裂入路；桥脑小脑角脑膜瘤：枕下-乙状窦后入路；枕大孔区脑膜瘤：枕下远外侧入路；鞍结节脑膜瘤额底入路、翼点入路、眶上锁孔入路、扩大经蝶入路；岩斜脑膜瘤：见后,19,改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤,20,眶上锁孔入
6、路切除鞍结节脑膜瘤,21,显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤,22,岩斜脑膜瘤,手术方式可分为四种：(1) 经颅底岩斜区前方入路 ,包括额颞入路或额颞眶颧入路;(2) 经颅底岩斜区侧方入路 ,包括颞底经天幕入路（适合位于天幕裂孔区肿瘤直径在 45 cm以下的岩斜区肿瘤）、 经岩乙状窦前入路、 经迷路入路、 经耳蜗入路及扩大的中颅底入路; (3) 经颅底岩斜区后方入路 ,包括枕下-乙状窦后入路（适合肿瘤主体位于后颅窝,向桥小脑角、下斜坡方向生长者）;(4) 联合入路 ,包括颞下、 乙状窦后联合入路等。,23,联合岩骨入路的优势,可以更好的保护听力和面神经功能；能够增加岩斜区的暴露程度，特别是肿
7、瘤位于岩斜交界处、斜坡中段和岩骨尖处，或肿瘤侵犯海绵窦后壁或Meckels腔时；可以早期切断肿瘤的供血动脉；能够提供多轴向的手术角度；当颞部引流至天幕的桥静脉位置靠前或乙状窦、颈静脉球过于发达时，岩骨前、后联合入路可提供相对宽松的操作空间。,24,巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路,25,放射治疗,普通放射治疗：间变或不典型脑膜瘤辅助性治疗；良性脑膜瘤次全切除后的辅助治疗，5年控制率可达到80%；血供丰富脑膜瘤术前准备，可一定程度上较少肿瘤血供；,26,放射治疗,调强放疗-适用于肿瘤形状不规则；体积过大不适合立体定向放射治疗；肿瘤临近重要结构；可用于椎管内脑膜瘤的治疗；疗效优于普通放疗且副作
8、用小,27,放射治疗,立体定向放射外科，包括-Knife 、X刀和粒子刀：适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤；以肿瘤最大直径3cm为宜；安全、无手术风险，单纯-Knife治疗肿瘤控制率接近90%；长期疗效还有待观察,-Knife治疗视神经鞘脑膜瘤,28,放射治疗,分次放射治疗（如射波刀）可提高照射肿瘤的剂量，提高肿瘤控制作用分次治疗提高重要结构（如视觉通路）的耐受剂量，尽可能减少放疗副反应,29,射波刀前,射波刀治疗后8个月，再次射波刀治疗,30,鞍结节脑膜瘤术后复发射 波刀治疗前，7GyX3,射波刀治疗后14个月，肿瘤缩小，视力改善,31,栓塞疗法物理性栓塞和化学性栓塞物理性栓塞阻
9、塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成；化学性栓塞作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的；两法均作为术前的辅助疗法；只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤；手术治疗在栓塞后1周左右进行,32,化疗和激素治疗,化疗药物（如替莫唑胺、羟基脲）、激素类药物（溴隐亭、米非司酮、三苯氧胺）能抑制脑膜瘤生长停留在实验阶段； 大多数临床病例证实化疗和激素治疗对于脑膜瘤无效或疗效甚微； 生长抑素经体外和体内试验证实，可在一定程度上抑制脑膜瘤的生长（有效率约31%） 不推荐为常规治疗,33,靶向药物治疗,较传统化疗和激素治疗更具前景； 理论依据：血管内皮增长因子（VEGF）及其受体、血小板衍生生长因子（PDGF）亚基及其受体在脑膜瘤细胞有表达，前者参与血管生成，后两者参与细胞增殖； 验室研究发现VEGF和PDGF受体阻滞剂可有效控制肿瘤生长 ； 尚需临床证实；,34,不典型脑膜及间变脑膜瘤的治疗,诊断不典型脑膜瘤：细胞成份增多，10个高倍镜中有5个有丝分裂者，诊断可以成立；间变脑膜瘤：丧失脑膜内皮型正常形态，细胞明显增多，伴局灶坏死，10个高倍镜中有20个以上有丝分裂。,35,治疗方案,36,总结,发病机制有待明确； 新型治疗方案有待临床证实； 目前公认有效治疗方式：手术切除、放射治疗 注意事项：综合治疗、手术指证的选择、放疗方式及时间窗的选择 预后良好,37,谢谢！,
