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1、遵循新指南以规范慢性心力衰竭的诊治,心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。发病率继续增长，已成为21世纪最重要的心血管疾病。,患病率1.5-2% 65岁达6-10% 心衰导致死亡增加了6倍 心衰患者约400万 冠心病约45.6% 高血压12.9% 风湿性心瓣膜病18.6% 心衰死亡的原因：泵衰竭59% 心律失常13% 猝死13%,病因 任何原因引起心肌损伤（如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）心肌结构、功能变化心室泵血 和（或）充盈功能低下。,主要表现是呼吸困难、无力、液体潴留。心衰是一种进行性病变。心肌重构不断发展。,心衰
2、发生发展的基本机制 是心肌重构，即由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。特 征 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。,临床 心肌重构，心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。 病理生理 心肌损伤交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性多种内源性的神经内分泌和细胞激活长期、慢性激活促进心肌重构心肌损伤和心功能恶化进一步激活神经内分泌和细胞因子形成恶性循环。,治疗关键 阻断神经内分泌过度激活，阻断心肌重构 慢性心衰的治疗转变：从短期血流
3、动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略。其目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 治疗目标：改善症状，提高生活质量，重要的是针对心肌重构机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率和住院率。,新指南增加内容 慢性心衰（CHF）发生发展的各阶段和主要防治措施 舒张性心力衰竭 CHF并发其他疾病的治疗 难治性终末期CHF，CHF急性加重的治疗 神经内分泌抑制剂的联合应用 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式自动复律除颤器（ICD）应用 心脏移植,心衰各阶段的防治措施 分ABCD四个阶段一、阶段A为“前心衰阶段”（pre-heart failure）包括心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能的异常，
4、无心衰症状和体征。主要指高血压病、冠心病、糖尿病，也包括肥胖、代谢综合征 最终可累及心脏的流行病，还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史,所以本阶段应强调心衰是可以预防的。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，积极治疗高血压，降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常。有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征，有多重危险因素者，可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可应用（a类，C级）,二、阶段B 为“为前临床心衰阶段”（pre-clinical heart failure） 从无心衰症状和体征，但已发展成为结构性心脏病。如：左室肥厚、无症状瓣
5、膜性心脏病，以往有心梗史。相当于无症状性心衰或NYHA心功能级，治疗关键是阻断或延缓心肌重构。,治疗措施： 包括所有阶段A的措施 ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF）低下患者，不论有无心梗病史（类，B级） 心梗后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（类，B级） 冠心病合适病例应作冠脉血运重建术（类，A级） 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流的患者，可作瓣膜置换或修补术（类，B级） 埋藏式自动复律除颤器（ICD）可应用于心梗后，LVEF30%，NYHA级心功能，预计存活时间1年者。,其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C级），不用心肌
6、营养药（类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（类，C级）,三、阶段C 为临床心衰阶段。 以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰症状和体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHA、级和部分级心功能患者。 治疗：包括所有阶段A、B的措施，并常规应用利尿剂（类，A级），ACEI（类，A级），受体阻滞剂（类，A级）。,改善症状可用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B 级）， ARB（类或a类，A级），应用某些选择性患者。 CRT（类，A级），ICD（类，A级）可选择合适病例。,四、阶段D 为难治性终末期心衰阶段。 患有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，需要特殊干预（例如
7、：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置、也包括部分NYHA级）的患者。预后极差，平均生存时间仅3、4个月。,治疗：包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段： 心脏移植， 左室辅助装置， 静脉使用正性肌力药以缓解症状，如肾功能不全严重，水肿变 成难治性，可运用超滤法或血液透析。 适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全。,心衰患者的临床评估、收缩性心衰的临床表现为 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40% 有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、无力和液体潴留（水肿）,心功能不全程度判断 NYHA心功能分级-级
8、（与反应左室收缩功能的LVEF并非完全一致） 6分钟步行试验 方法安全、简便、易行，逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，且可预测预后。,6分钟步行距离450m为轻度心衰。,舒张性心衰由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性，有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或房颤。单纯性舒张性心衰约占心衰2060%，预后优于收缩性心衰。,诊断： 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常（45%），左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异
9、常的证据,UCG的3种表现 早期松弛受损型：表现为E峰和A峰，E/A减少晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大中期假性正常化充盈：介于以上两者之间，表现为E/A和减速时间正常松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。,新指南的解读 关于RAAS阻断剂的应用新的指南强调CHF发生发展的主要机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活和由此而产生的神经内分泌因子过度的作用，导致心肌重构。所以阻断RAAS的药物在CHF治疗上具有重要意义。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 新指南重申该药是CHF治疗的基石，只要没有体液潴留征象，各
10、个心功能分级均应且需终生使用，可改善预后，早应用，早受益，应用目标剂量或最大耐受量。 ARB在治疗建议中列为“可能”有效药物，但新指南肯定该药是一种治疗CHF有效药物，但首先ACEI 不能耐受则ARB是理想替代药物,醛固酮受体拮抗剂 新指南列为CHF推荐治疗药物 注意负面作用：如心肌纤维化，致心律失常，引起心血管纤维化，损害血管内皮功能和促进血小板聚集。但宜应用于中、重度和晚期（NYHA级）、CHF患者，一旦加用须联合使用襻利尿剂，并需注意发生高血钾、肾功能损害、男性乳房发育症。,RAAS阻断剂的联合应用 新指南明确指出3种RAAS阻断剂合用可能无益反有害，应予避免。两种： ACEI（或ARB
11、）醛固酮受体拮抗剂优于ACEIARB，优先推荐 新指南强调神经内分泌抑制剂的合用，最佳方案应是ACEI受体阻断剂有协同作用，受益更大, 关于受体阻滞剂的应用 阻断过度兴奋的交感神经系统也是防止心肌重构的重要手段。新指南强调了受体阻断剂在CHF治疗作用 应用时间：新指南宜先用ACEI ,而后加用受体阻断剂，两药合用才能发挥最大效益。另ACEI应用到低至中等剂量应加用受体阻断剂以免延误时机。 药物种类：新指南肯定琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛为主要推荐药物，也建议酒石酸美托洛尔用于治疗CHF。,安全性问题：新指南强调中国人应用受体阻断剂是安全的，可以使用在指南推荐目标剂量或最大耐受剂量。提出评
12、价受体阻断剂有效抑制的临床指标是清晨静息状态心率在55-60次/分。（不低于55次/分）, 关于非药物的治疗新指南首次明确提出了心脏起搏和外科手术用于CHF治疗的适应症。LVEF35%，左室舒张末期内径（LVEDD）55mm，尽管应用了优化药物治疗，NYHA心功能仍为-级。,心脏不同步（QRS波120ms）的窦律者推荐采用CRT。 CHF伴LVEF低下并曾有过心脏停搏或室颤、室速且血流动力学不稳定推荐置入ICD。 符合CRT（心脏同步化）适应症又是猝死高危人群，尤其是心梗后心功能不全者有条件宜置入CRTD。 终末期CHF已无其他可选择治疗方法的重症患者，推荐做心脏移植。, 其他新问题、新观点1
13、、 CHF的阶段划分为A、B、C、D4个阶段的方法。与NYHA心功能分级是两种不同概念。概括了从心衰的高危人群进展至器质性心脏病，从出现心衰症状到难治性终末期CHF全过程。,2、心衰患者的评估新指南详细阐述了进行临床评估和疗效评估的各种方法。肯定了血浆脑利钠肽（BNP）及其分裂后无活性的N末端片段（NTproBNP）有助心衰的诊断和预后判断。3、舒张性心力衰竭新指南首次将舒张性心衰单列一节详细阐述，提出诊断标准和治疗方法。,4、合并其他疾病心衰的处理新指南首次列出与心衰合并存在的各种临床症状，包括心血管疾病（高血压、冠心病、糖尿病）和非心血管疾病（肾功能不全、肺部疾病）以及癌症、甲状腺疾病、,
14、5、瓣膜性心脏病新指南根据心瓣膜病变的不同类型和特点，规范了内科药物治疗和外科手术适应症。强调： 优先考虑外科手术矫正而非内科保守治疗： 外科手术优先推荐瓣膜修补术，而非瓣膜置换术。, 关于有争议药物的应用沿用多年的药物，如各种“心肌营养药”（如二磷酸果糖）、血管扩张剂（钙拮抗剂）、乌拉地尔（压宁定）、艾司洛尔，近几年始用的心肌代谢药（曲美他嗪、左卡尼汀），重组人脑利钠肽（rhBNP） 新指南或者持否定意见、或者未予推荐（因为主要缺乏对心衰有益的充分证据）,以新指南规范CHF诊治一、受体阻断剂在CHF应用存在明显问题 一是使用率太低， 二是剂量太小， 三是用法不规范：有明显液体潴留，血流动力学不稳定边给药造成病情恶化， 四是不了解用药过程中如何监测、如何评估。二、ACEI应用率低、剂量不足。,
