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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第一节 概述,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,概述,急性脑血管疾病：TIA、脑卒中脑卒中 Stroke中风 Apoplexy脑血管意外 Cerebrovascular accident,概念,依据神经功能缺失持续时间24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质缺血性
2、卒中(ischemic stroke)-脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表),脑血管疾病分类（1995年）,脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供
3、应,脑静脉,静脉窦,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g, 占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度病人年龄影响,全脑症状（弥漫、非定位症状）：头痛、呕吐、意识障碍,症状学,最大
4、特点 ：突然起病，很快出现症状、体征,神经系统定位体征,颈内动脉系统椎基动脉系统脑膜损害,第二节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损CTMRI大多正常24h内恢复,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来
5、源,微栓子学说,血液成分改变: 真性红细胞增多症血小板增多症白血病高凝状态血流动力学改变: 低血压心律失常脑外盗血综合征、动脉炎颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡刺激血管痉挛,3. 其他,5070岁多发, 男性较多发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症反复发作, 每次发作症状相似常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,
6、(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)& Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣(内听动脉缺血)
7、,(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,小脑性共
8、济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查EEGCT & MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&
9、选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底型偏头痛内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征低血压、低血糖,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血
10、肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍,诊断&鉴别诊断,小灶性脑出血,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小
11、板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用消化不良恶心腹痛腹泻皮疹消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用皮疹腹泻偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗
12、,预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注扩充血容量
13、稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,第三节 脑血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导
14、致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%,牛津郡社区卒中计划分为四型全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死,概念,脑梗死分型,根据起病形式和病程完全性进展型,目前临床常用的分型方法是根据发病机制动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性梗死分水岭梗死,概念,脑梗死分型,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑梗死最常见的类型,
15、1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在, 可在3w内恢复,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND),2. 特殊类型脑梗死,椎-基底动脉主干梗死意识
16、障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病症状较轻恢复较快,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍强握反射局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语,
