孤独症患儿病史调查问卷

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1、孤孤独症患儿调查表独症患儿调查表患儿姓名：患儿姓名： 家长姓名：家长姓名： 住住 址：址： 电电 话：话： 调查单位：调查单位： 调查时间：调查时间： 年年 月月 日日孤独症患儿病史调查问卷孤独症患儿病史调查问卷姓名： 性别：男 女 身份号： 出生日期：_年_月_日 填表日期：_年_月_日 家长姓名：_ Email： 联系电话： 填表说明：请在“”处选择，有则打“”，无则不必填写。身高 厘米 体重 公斤 头围 厘米近期（两周内）有无感冒等疾病 具体 患儿出生时的情况患儿出生时的情况：出生时孕期：_周；身高：_厘米；体重：_公斤；Apgar 评分：_；分娩方式： 顺产 剖腹产 出生到出生到 2

2、2 岁的喂养和生长发育情况岁的喂养和生长发育情况：出生到 24 个月：母乳喂养_月；奶粉_月；母乳和奶粉混养_月，比例大约为_。抬头_月，坐_月，爬_月，走_月。既往患病史既往患病史: 具体疾病_ 时间：_ 癫痫：发病时间_；川崎病：时间_；其它：_。疫苗注射情况疫苗注射情况：按国家要求 加流感肺炎疫苗 有无不适反应：胃肠道症状 发热 皮疹 过敏性鼻炎 哮喘 感冒 其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（特别是 1.5 岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗)具体：_。病情描述：病情描述：发病年龄：_，确诊时间：_，确诊医院：_出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：_；距发病的时间_。 感染感染：胃肠道 ：

3、次数_；呼吸道 ：次数_；耳鼻 ：次数_；泌尿道 ：次数_；皮肤 ：次数_；其它_：次数_。您认为孩子抵抗力低下 语言能力语言能力：仿说：句子 词 字 主动语言：能主动提要求（句子超过 6 个字） 能主动提简单要求（如吃饭、喝水） 能主动说“不” 无语言 神经精神系统神经精神系统：癫痫 双眼发直失神 发作时间_秒/分，首次发作年龄：_；夜间发作 时间：凌晨_点；频率：每_次，可能诱因_斜视：偶有 有时 经常；向左，向右，左右均有肌肉张力障碍肌肉张力障碍：偶有 有时 经常 低下 强直 明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：_岁；到现在不会 。大便：站着排便到_岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或

4、尿盆排便：_岁。到现在不会 。退化现象退化现象 （1 岁前与正常孩子无差别，1 岁后开始观察到差别）发热时语言改善发热时语言改善 服用激素时语言改善服用激素时语言改善 具体说明_治疗措施治疗措施 行为矫正训练 平均每天_小时 个训_小时/天 感觉统合训练 平均每周_小时禁食不耐受食物 消化酶 益生菌 营养补充剂 具体名称_药物治疗 具体说明_父母怀孕期间的健康状况父母怀孕期间的健康状况： 母亲怀孕时的年龄_岁，孕期居住地_怀孕期间有无以下病史: 感冒 糖尿病 妊高症 其他_；患病时间_怀孕期间精神压力： 无 有些 大 极大烟酒史： 父亲 母亲 父母均有；吸烟：怀孕期间一直吸烟 怀孕前吸烟期间戒

5、烟3 月 怀孕前吸烟期间戒烟1-3 月怀孕前吸烟期间戒烟3 月 怀孕前吸烟期间戒酒1-3 月 怀孕前吸烟期间戒酒1 月 从来不饮酒家族史（与患儿有血缘关系）：家族史（与患儿有血缘关系）：家族中有无同样病症的患者：有 无 与患儿关系_家族中有无自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮 干燥综合征 类风湿性关节炎强直性脊柱炎 硬皮病 结节性多动脉炎 牛皮癣 家族中有无过敏性疾病： 皮肤过敏 鼻炎 食物过敏 花粉过敏哮喘 其他过敏_其它特殊性疾病_ 与患儿关系_MATECMATEC 量表量表以下填写内容所反映孩子情况的大致年月（注意：不是填写日期）：_年_月第一项第一项. .表达表达/ /语言语言/ /沟通：

6、沟通：以下描述做不到做不到 2 2 分分部分能做到部分能做到 1 1 分分完全能做到完全能做到 0 0 分分1.知道自己的名字2. 对“不”或“停止”的反应3. 能够执行部分指令4. 能够一次表达一个字（不！、吃、水、等）5. 能够一次表达两个字（不想、回家）6. 能够一次表达三个词组（要更多牛奶）7. 知晓 10 个或以上词组8. 能够使用 4 个或以上词组造句9. 说明他/她的想要什么10. 会问有意义的问题11. 能围绕一个话题进行有意义的表达12. 能够连贯说几个句子13. 基本能够自由进行对话14. 能够达到同龄人的沟通水平第一项总分：_ 第二项第二项. . 社交能力：社交能力：以下

7、描述经常经常 2 2 分分有时有时 1 1 分分没有没有 0 0 分分1. 闭锁内心-您不知道他心里在想什么2. 忽视他人3. 即使讲的是自己，也对他人的谈话漠不关心4. 不配合和抵触5. 没有目光交流6. 喜欢独处7. 没有感情表露8. 不理会父母9. 尽量避免与他人接触10. 不会模仿11. 不喜欢被拥抱12. 不愿分享也不愿展示13. 不会挥手说“再见”14. 情绪差/不合群15. 任性16. 缺少朋友/伙伴17.很少微笑18. 不顾及他人的感受19. 不在乎别人是否喜欢自己20. 不在乎父母是否在身边第二项总分：_ 第三项第三项. . 感觉认知能力：感觉认知能力：以下描述做不到做不到

8、2 2 分分部分能做到部分能做到 1 1分分完全能做到完全能做到 0 0分分1. 知道别人叫自己的名字2. 会对称赞做出回应3. 会看人和动物4. 能看懂图片5. 会画画和涂鸦6. 会正确使用玩具7. 面部表情正常8. 能理解电视剧情或者卡通片剧情9. 能够听懂说明，例如，如何打开一个盒子10. 能够发现周围环境的改变，例如妈妈换发 型了11. 危险感知12. 具备想象力13. 积极主动14. 自己穿衣服15. 好奇、感兴趣16. 敢于冒险和探索17. 会自我调整，不浮躁18. 会去看别人正在看的东西第三项总分：_ 第四项第四项. . 多系统症状：多系统症状：以下情形的严重程度没有问题没有问题

9、 0 0分分轻微问题轻微问题 1 1分分中度问题中度问题 2 2分分严重问题严重问题 3 3分分1. 腹泻2. 便秘3. 大便中有不消化食物/酸臭4. 打嗝/反酸/腹胀/腹痛5. 不明原因的极度开心6. 双腿蹦/来回跑7. 焦虑/恐惧/坐立不安8. 不高兴/爱哭9. 喜欢大叫尖叫10. 频繁激动或易激惹11. 多动12. 注意力不集中13. 挑食14. 进食过多/过少15. 过敏/风团/瘙痒/哮喘16. 入睡困难/早醒/频繁翻身/夜间哭 闹17. 嗜睡或无精打采18. 尿床/多尿19. 尿裤子/需要尿布20. 大便落在裤子上/需要尿布21. 伤害自己以下情形的严重程度没有问题没有问题 0 0分

10、分轻微问题轻微问题 1 1分分中度问题中度问题 2 2分分严重问题严重问题 3 3分分22. 伤害他人23. 具有破坏倾向24. 对声音敏感25. 癫痫或抽动26. 强迫性语言27. 刻板行为28. 需求/偏好/兴趣单一29. 对某事或某物或某话题沉迷30. 重复动作/自我刺激（瞥、摇晃等）第四项总分：_ 请家长计算得分：第一项总分第一项总分第二项总分第二项总分第三项总分第三项总分第四项总分第四项总分合计分数合计分数健康及饮食生活习惯调查健康及饮食生活习惯调查您好!非常感谢您对肠道微生物菌群相关研究的支持，为了更好地实现数据的个性 化分析，我们需要了解一些您孩子的生活及饮食习惯信息。您提供的所

11、有信息都 将被妥善保存，所有资料都会保密，在没有您的允许的情况下，不会用于其他任 何项目。如果您对以上的说明有任何异议或问题，请联系我们。请根据您孩子近期一个月的自身健康状况开始您的填写。ID 号：1.民族： 2.出生年月： 年 月 日3.性别： 4.填写时间： 年 月 日5.常住省份：6.家长的受教育程度：A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.职高 F.中专 G.大专 H.大学 I.研究生及以上7.最近一周的排便频率 （单选）A.每天 2 次以上； B.每天 1-2 次；C.每 2 天一次； D.每 3 天一次及以上；8.最近一周的排便情况（可多选）A.排便基本顺畅； B.排便习惯

12、性不顺畅；C.粪便成形； D.粪便难以成形9.最近一周的粪便性状A.成形软便 B.条形干便 C.球形干便 D.先干后稀 E.糊状便 F.水样便10.服用过哪些营养保健 食品？（可多选）A.营养类（蛋白质、蜂产品、维生素）；B.强化型类（钙、锌等矿物质）；C.功能型类（西洋参冲剂、深海鱼油、卵磷脂、甲壳素等）；D.没有用过11.过去 12 个月体重增 加多少？A.没有增加； B.增加 1-3kg；C.增加 3-6kg；D.增加 6-10kg12.您孩子最近一个月使 用抗生素的方式A.没有服用 B.口服；C.静脉注射；13.您孩子最近一个月使用过下哪类抗生素(可多选)?如果不在选项中，请您直接 填写在“其他”一栏上A.未曾使用；B.-内酰胺类:如青霉素、氨苄西林钠、阿莫西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉钠等；C. 氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、小诺米星等；D. 四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等；E.大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、麦迪霉素、乙