外科学输血ppt课件

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1、第四章 输 血 (Blood Transfusion),南方医科大学第一临床学院 彭道波 2016-09,输血医学作用,输 血,无菌术,麻 醉,输血目的,补充血容量 改善循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进机体免疫力 增进凝血功能,授课内容,是否输 输什么 怎么输 输后呢,输血适应证,成分输血,自体输血,并发症,正确掌握,合理使用,适时采用,有效防治,输血医学简史与进展,人类对血液及输血的认识发展,饮 血 放 血 输 血 动物与动物 动物与人 人与人 直接输血 间接输血 异体输血 自体输血,几个转折性事件,1665年 英国牛津年轻的生理学家和医生Lower首次进行了动物间输血实验，获得成功。

2、 1667年 法国哲学家、数学家和医生Denis在人体上输血，获得成功。 1817年 英国生理学家、产科医生Blundell的工作使输血术得到复兴,三个关键技术,血 型：1900年 Landsteiner 交叉配血：1907年 Reuben Otternberg 血液保存：1915年 Richard Lewisohn,两个应用,第 一 节,适应证,输血技术,注意事项,世卫生组织（WHO）：输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治的疾病。,是 否 输,是否输血,是否输血,是否输血,决定输血因素,考虑输血因素,大量失血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血异常,大量失

3、血,大量失血：指24小时内失血量100%血容量，或3小时内失血量50%血容量，或每分钟损失150ml。 失血量评估：失血时机体的反应和症状取决于失血的量和速度 观察法： 显性失血计算（吸引液测量或称重法）：及时检测Hct/Hb 非显性失血评估：创面及第三间隙液转移,失血性休克,对失血情况作出比较准确、全面的评估，以便于正确、合理地补液和输血即容量复苏，从而确保患者生命体征的平稳和治疗的成功。 病程早期变化及自我调节 自身输液：组织液回流入血 自身输血：容量血管收缩 血液重新分布：保证心脑供血 稳压效应：心输出量增加，外周阻力增加,早期Hb/Hct变化不能反映失血量,急性失血的治疗原则,积极消除

4、失血原因，及时止血； 补充血容量，首先补充晶体和胶体液； 根据失血量和失血速度决定输注血液种类、数量和速度； 当输血量超过2000ml仍然出血时，红细胞、血浆和血小板(手工)按照1：1：0.8配比输注，积极预防稀释性凝血病的发生。,扩容止血输血,急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全血并不全； 急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩； 在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血（药物或手术），最后才考虑输血。,缺氧与贫血关系,Fick公式：DO2=1.34SaO2HbCO10DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；C

5、O：心输出量影响DO2的因素主要是CO和血红蛋白（Hb）浓度，而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低,输血与扩容动物实验,红细胞也补充,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死 亡 率 70%,组织间液缺少30%,单纯输注全血,全血血浆,先平衡盐溶液，后适当输红细胞,死亡率80%,存活率70%,复苏扩容治疗的选择,晶 体 液,溶液中的溶质分子或离子1 nm且排列有序，当有光束通过时不出现反射现象,生理盐水,乳酸林格氏液,勃脉力A,高张盐溶液,5%葡萄糖溶液,复苏扩容治疗液的选择,溶液中的溶质分子或离子为1100 nm，分子量10000 Da，当有光束通过时出现反射现象,白蛋白,右旋糖苷,羟乙

6、基淀粉,明胶溶液,贺斯,国产706代血浆,万汶,尿联明胶,琥珀明胶,胶 体 液,是晶是胶？,晶体液：费用低、容易得到和有效(如给足液体)，对肾功能保持较好，一般不产生不利反应。复方乳酸钠、生理盐水还能纠正低钠。普遍认为给足晶体液能恢复血浆容量，常用于复苏。 晶体液：手术病人输注后仅20%的复方乳酸钠停留在血管内，平均只有45 min，且用于容量复苏时必须输注大量液体。由于血清白蛋白的稀释，水分易从血管内向血管外间隙移动，早期有补充组织间液作用，但大量输注后可由于间质腔过度扩容而导致肺水肿或其他肺部并发症如ARDS的发生，给予大量复方乳酸钠会稀释血中凝血因子，降低血小板数目及血细胞压积，可导致出

7、血、血小板减少症，当Hb80g、Hct0.30时，血液携氧能力下降，影响组织氧供和氧耗，严重时可影响器官功能。,是晶是胶？,胶体液：在血管内扩容力强，停留时间长。研究发现用 6% HAES(130/0.4)扩容比复方乳酸钠液对组织氧合更有利，更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。 胶体液：肾小球滤过率低，干扰凝血，特别是大量输注时，而且输液过量更会延长心源性肺水肿。肾脏排出大分子胶体的阈值约为70 KD，在选择胶体液剂型时可酌情考虑。对儿童、老年人及心血管储备功能较差的病人,可选择分子量较小的胶体液，既达到扩容效果，又有利于早期经肾排出；对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的胶

8、体扩容,如6%贺斯，以利于维持容量稳定。但也要注意大分子胶体一旦渗出到组织间隙，只能依靠淋巴引流排出，易使间隙水肿时间延长。,以失血量为依据输血,除非患者在原有贫血的基础上发生出血或由于严重的心肺疾患而无法代偿所失血量，否则不需输血。,需输注晶体或胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞。,需要用晶体或胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。,需要快速恢复患者血容量，包括输注红细胞。,750ml,8001500ml,15002000ml,2000ml,急性大量失血输血,首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生

9、命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 40%追加晶体液 不一定 必需 必需输 血 不一定 需要 急需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 既有可能,急性大出血时输血原则,积极治疗原发病和积极止血的基础上考虑输血治疗； 在扩容的基础上输血治疗； 结合患者失血量及贫血的临床表现确定是否输血以及输血的量和输血速度； 以输注红细胞为主，必要时考虑输血小板及补充凝血因子。,失血后容量替代治疗步骤,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,贫血或低蛋白血症,以纠正贫血为目的，即

10、改善机体缺氧症状： 头晕、疲劳、气短 呼吸速率和脉搏改变 精神功能障碍 心肌局部缺血表现诸如疲劳、气短之类的症状尽管具有主观性，但仍有助于医生决定慢性贫血患者是否需要输注红细胞。 血浆输注原则上不以补充蛋白为目的。,慢性贫血输血注意事项,病因不同，输血注意事项也不尽相同； 输血只是一种补偿措施，治疗原发病才能从根本上解决问题； 血容量相对固定，Hb和HCT可反映患者贫血程序，但是否需要输血根据患者的临床表现和原发病的情况决定； 找出维持患者正常生理功能所需要的最低输血量和维持的时间，一般2U红细胞/2周，输血后15分钟至24小时检测Hb判断疗效。,临床输血技术规范,贫血原因不同，红细胞输注阈值

11、也不一样。,重症感染凝血异常,严重感染、中性粒细胞低下者，可注射GM-CSF、G-CSF提升白细胞，机采白细胞因并发症较多，现临床几乎不使用；对免疫低下者可注射免疫球蛋白。 凝血功能异常者可使用凝血制剂，如凝血酶原复合物、F、 F、纤维结合蛋白、止血环酸等，有人源、动物源、基因重组类；对止血异常者可输注血小板。,输血技术相关应用,临床输血：交叉配血,器官移植：相容性移植,法医学：亲子鉴定,ABO,Rh,HLA,血 型 遗 传 新生儿溶血病,ABO血型特殊遗传探讨,ABO血型特殊遗传探讨,母婴血型免疫学作用图解,输 血,无菌术,胎儿通过胎盘与母体交换物质。,Rh-HDN,输 血,无菌术,麻 醉,

12、输血前准备（术前）,一般体格检查及重要脏器功能评估 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况 了解有无先天性或获得性血液疾病 了解有无使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林、速避凝、氯吡格雷（波立维）等 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、输血传染性疾病相关项目等 了解有无输血史，有输血史者应询问有无输血不良反应 告知患者或家属输血的必要性与风险,输血注意事项,输血申请,输血观察,血液输注,输血管理,输血管理相关问题,输血适应证评估 输血后疗效评价 输血病程记录 紧急输血与绿色通道 大量输血方案,大量输血方案,急性失血死亡三角 酸中毒、低

13、体温、凝血障碍,MTP：massive transfusion protocolMTP是一个预先制定好的血液成分投递方案，旨在患者无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍,大量输血并发症,低体温 高血钾 碱中毒 低血钙 2,3-DPG的变化 凝血异常,大量输血并发症,1、低体温,血红蛋白对氧的亲和力,体温34时，凝血因子、血小板计数正常，但将失去正常凝固性,中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常,大量输血并发症,2、电解质、 酸碱平衡紊乱,低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）,碱

14、中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）,一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）,大量输血并发症,3、枸橼酸中毒,结合游离钙,枸橼酸,血钙,低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。,抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停,大量输血并发症,4、2,3-DPG变化,贮存血2,3-DPG 氧亲和力升高,大量输入,5、凝血功能变化,血液26保存超过24小时，血小板与不稳定凝血因子活力丧失 低温与酸中毒加重凝血功能障碍,组织缺氧,大量输血时凝血功能异常,表现：不明原因的出血倾向；或手术伤口或创面渗血不止，黏膜出血，皮

15、肤大面积淤癍，引流的血液不易凝固； 检验：血小板计数、APTT、PT、Fbg等实验室检测； 措施：输注血小板和新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂或冷沉淀等。,病例1讨论,例：患者，男，70岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。 术前血液检验：Hb 117g/L，Hct 0.35 术中失血：500ml 术前术中输血：悬浮红细胞 8U 病程记录输血理由：术中出血术后血液检验：Hb 140g/L，Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征？,小节小结,失血性贫血的血液输注标准关键词是-血压、心率、血色素、血容量、失血量？ 卫生部关于输血指南建议输与不输的标准? 输注的血液中可否加入药物或溶液？原因？ 是否

16、知晓输血前准备与评估？,第 二 节,血细胞,血浆类,代用品,成分输血的比例是衡量一个国家或地区医疗水平高低的标准，合理使用血液成分是衡量临床医师水平高低的重要标志。,输 什 么,输血存在问题,手术记录与发血记录不符 术前 Hb 148 g/L 术后121 g/L 术中输血浆 400 ml红细胞 8U,成分输血,成分输血：血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。具有疗效好、副作用少、节约血资源等优点。 血液制品：全血、成分血、血浆源医药产品、造血干细胞 血液代用品：红细胞代用品及血浆代用品 促造血细胞因子：EPO、TPO、GM-CSF、G-CSF,