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1、新生儿常见急危重症的诊断与治疗,定义,新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿。 新生儿学 (neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。,围生期 目前有4种定义,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天 妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天 与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,新生儿分类,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant),根据胎龄分类,胎龄（gestational
2、age，GA): 从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示 足月儿 ( full term infant )37周GA42周( 259293天) 早产儿 (preterm infant)GA37周(259天) 过期产儿 (post term infant)GA42周(294天),根据出生体重和胎龄的关系分类,小于胎龄儿 （ small for gestational age , SGA）BW 同胎龄儿体重第10个百分位 适于胎龄儿 （appropriate for gestational age, AGA）BW在同胎龄儿体重第1090个百分位 大于胎龄儿 （ large for ge
3、stational age, LGA）BW 同胎龄儿体重90个百分位,根据出生后周龄分类,早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿,母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等,高危儿(high risk infant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,常见于以下情况,分娩史难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内
4、感染和先天畸形等,母孕史母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等,新生儿窒息 （ Asphyxia of the Newborn ）,定义：新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,新生儿窒息,病因 本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均 可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。,新生儿窒息病因,1、孕母因素 2、胎盘因素 3、脐带因素 4、胎儿因素 5、分娩因素,窒息病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改
5、变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,临床表现,胎儿宫内窒息 新生儿窒息 多脏器受损症状,宫内窒息,早期 胎动胎心率160次/分 晚期 胎动胎心率100次/分羊水胎粪污染,新生儿窒息,Apgar评分系统 皮肤颜色 （appearance） 心率 （pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力 （activity） 呼吸 （respiration）,新生儿窒息分度,新生儿窒息,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,新生儿窒息,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 急性肺损伤急
6、性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,辅助检查,出生前监测胎心、胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析 出生后动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,治疗,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,治疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液B (breathing) 建立呼吸C (circulation) 维持正常循环D (drug) 药物治疗E (evaluat
7、ion ) 评价A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 ,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压 药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,摆好体位:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，
8、气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,国际第5、6版指南流程图的变化 1 快速评估中去除 “羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复 苏”的清理气道时进行。 2 正压通气的指证：由3个改变为2个，（1）仅为呼和（2）心率，去除肤色。 3 正压通气时必须 同时监测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10mi
9、n才能使导管前血氧饱和度大于 95%，出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。,国际第5、6版指南流程图的变化 4 新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2标准值范围。 5 当心率大于 100 次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测SpO2 ，可使用鼻塞CPAP。 6 在ABCD复苏步骤 “B” 时，正压通气后评估心率小于100次/min时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA 6步记忆法。 7 心率小于 60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。 8 当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:
10、2甚至30:2可能更有效。,符合国情的我国新生儿复苏指南 （2011流程图）与新指南不同点 1 快速评估仍保留“羊水清？”。 2 使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作 “有无活力评估” 目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。 3 新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。,符合国情的我国新生儿复苏指南 流程图与新指南不同点 4 早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。 5 “当心脏搏动停止的原因是心脏
11、病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效” 暂未写入我国的指南。 6 气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时”。 7 其他部分与国际新指南相同。,生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,出生复苏应达到的氧饱和值 新6版指南指出： 达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）, 用脉搏氧饱和度仪 测氧
12、饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010）,2.用氧浓度 新6版2011指南指出： 开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用 30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿 心动过缓（心率60/min），氧浓度应增至100%直到恢复正常心率。 P
13、ediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.,空气复苏不适合于早产儿 Wang对胎龄小于2332周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验。比较空气和100 氧气做为初始的窒息复苏氧浓度, 氧气组包括 23 名 婴儿（平均胎龄27.6周，平均出生体重1013g，），空气组包括 18 名 婴儿（平均胎龄 28 周， 平均出生体重1091g ）。均在生后 3分钟 将吸入氧的浓度 给予调整，空气组6位病人氧浓度升高到100， 12 位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高。210分钟 空气组脉搏氧饱和度明显降低（脉搏氧饱和度3分钟时空气组55，氧气组87）。作者认为空气复苏不
14、适合于早产儿。 Wang CL, et al. Pediatrics 2008,121: 1083-1089.,复苏初始40%浓度氧是安全的 我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度， 不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼 吸时对需要复苏的足 月儿或早产儿复苏时 初始40%浓度的氧使 用应,3 有关胎粪吸引 新6版指南指出： 当前还没有足够的随机对照试验，也无充足的证据推荐改变对羊水胎粪污染无活力的新生儿进行气管内插管吸胎粪的做法，然而，当插管时间延长或不成功时，特别是当有持续心动过缓时应考虑面罩通气 。,
