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1、中医学关于脂肪肝的临床治 疗和预防国家级名老中医 北京中医药大学教授 刘燕池基础医学院顾问,一、脂肪肝的概念和临床意义 脂肪肝是由多种疾病和病因所引起的肝脏脂肪性病理变化。肝脏是人体重要的消化器官和内分泌器官，对脂肪类的消化、吸收、气化、分解和转化等起着重要作用，并保持着动态的平衡。,在正常情况下，肝脏会有较少量的脂肪，一般只占肝脏总湿重的4%-7%左右。其中中性脂肪（甘油三酯）占50%左右，其余为卵磷脂和少量的胆固醇。在某些异常情况下，肝脏内的脂肪含量会增加，当其脂肪含量超过肝脏重量湿重的10%时，即称为脂肪肝。超过10%-25%为中度脂肪肝；超过25%50%时则为重度脂肪肝；7%-10%则
2、属轻度脂肪肝。,人体的脂肪主要有两大类，一类是中性脂肪。中性脂肪可随人体的营养状况和机体活动的多少而变化。一类为类脂，包括磷脂、胆固醇和胆固醇脂，则是人体细胞膜的重要组成成分，亦是合成胆盐、维生素D、类固醇激素的重要原料。,脂肪肝的发病率近年来有上升的趋势，这主要是由于人们对脂肪肝的认识不断加深，同时亦由于实验室检测技术的飞速发展，从而使脂肪肝更容易发现或诊断所致。一般来说，脂肪肝可由肝脏本身原因所致，多为肝脏脂质代谢异常的病变，亦有某些脂肪肝是因为其他疾病影响及脂肪代谢发生异常的结果。而脂肪肝形成程度的高低，在某些方面亦影响着其他病变的改善或恶化。,应当指出，对脂肪肝的认识开始并非认为是一独
3、立的疾病，而只是一种由于各种原因所引起的肝脏脂肪蓄积过多的病理状态。肝肪肝亦应属于一种病理诊断。但是，随着近年来医学影视显象技术的发展，发现脂肪肝在某些人身上，并无明显的其他病变或诱因，且有一定的临床表现，因而，脂肪肝的概念亦逐步发展成为疾病诊断而应用于临床，且越来越引起人们的重视。,正常的脂肪代谢受许多因素影响，如饮酒、高脂食物、药物、内毒素、肿瘤坏死因子（TNF）、无机鳌合物、激素变化和全肠道外营养等因素。一般来说，食物脂肪经水解酶消化后被小肠上皮所吸收，其中的乳糜微粒、甘油三酯，经分解后，转化为肌肉活动的能源。或在脂肪组织中又被酯化为甘油三酯作为潜在能源储存起来，亦可被转运到肝脏进而进入
4、代谢过程，通常肝脏内的甘油三酯与脂蛋白结合，以极低密度脂蛋白的形式排出。,而当上述因素导致甘油三酯的合成及其与极低密度脂蛋白的排泌失衡时，即会出现脂肪的堆积，从而导致脂肪蓄积于肝而发病。,二、中医学对脂肪肝的认识中医学虽无“脂肪肝”之病名，但根据其临床表现，大多归属于“胁痛”、“肝着、“肝壅”、“积证”、“痞满”、“痰痞”等病证范畴，认为与肝郁痰湿贮积有关。如金匮要略说：“心下坚，大如旋盘枳术汤主之”。周学海在其读医随笔中说：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮积聚、痞满、眩晕皆肝气不能舒畅所致也。”,因而指出，肝胆气化失常，是引起气郁、血瘀、痰
5、饮等病证之关键。古代医家在其所述痰证中的四肢倦怠，体肥身重；七情抑郁，胸胁痞满；眩晕头风，纳呆食少等，多与脂肪肝患者所表现的证候有相似之处。故其病因病机，一般多认为是肝气郁结，疏泄失常，以致气机阻滞，横逆犯胃，气病及血，而致血流不畅；或肝病传脾，脾失运化，水湿贮留，日久生痰，以致痰湿交结，内郁于肝胆而发作本病。,而某些肝炎病人，因病后过食肥甘，过分强调休息，亦可滋生痰浊；或因胁痛日久，肝脾肾功能失调，痰浊不能及时排除，羁留于体内，痰浊瘀血滞留于肝脏，从而形成脂肪肝病证。,三、脂肪肝的形成原因及分类 脂肪肝的形成原因，主要有如下几方面：1营养失调：如高脂肪或高胆固醇饮食；蛋白质缺乏（主要是蛋氨酸
6、、胱氨酸缺乏）；糖摄入量过多，以及某种维生素缺乏等。 2内分泌代谢失常：如皮质醇增多症、甲状腺机能亢进症、妊娠、糖尿病、高碳酸血症和肥胖病等。 3感染与炎症：常见的病原菌有结核菌、链球菌及某些厌氧菌等。,4药物中毒：可见于长期大剂量使用类固醇激素、生长激素等。 5缺氧：如心血管疾病、呼吸系统疾病及严重贫血等。 6某些先天性代谢疾病：如先天性痴呆综合征等。 7医源性疾病：多见于盲目要求患者进食高热量饮食等。,关于脂肪肝的分类：则主要区分为肥胖性脂肪肝（约有50%的肥胖人群有脂肪肝）；糖尿病性脂肪肝（糖尿病患者发作脂肪肝的发病率为5%-60%，而脂肪肝伴有糖尿病者，则为25%367%）；酒精中毒性
7、脂肪肝（有可能发展成为脂肪肝性肝炎和肝硬化）；营养失调性脂肪肝（包括营养不良性脂肪肝和营养过剩性脂肪肝）；药物性脂肪肝（很多药物通过肝脏发挥作用，用药不当可引发各种类型的肝损害，脂肪肝即是其常见的肝损害之一）；,肝炎后脂肪肝（尤以乙型肝炎最易发生脂肪肝，主要是因为肝炎病人长期食用高糖、高脂肪饮食并与肥胖综合作用的结果）；妊娠急性脂肪肝（是一种少见的预后不良的妊娠合并症，国内外均有报导。多在孕期末三个月发病，其临床表现常与暴发性病毒性肝炎相类似）；甲状腺机能亢进性脂肪肝（过多的甲状腺激素较多地促进了脂肪的分解，血中激离脂肪酸的增加，即是该病发生的重要因素）；,炎症性脂肪肝（某些炎症所产生的毒素对
8、肝脏的直接作用，亦是发生脂肪肝的重要原因），此外，诸如多种化学药物中毒，亦是发生脂肪肝的重要原因。而家族性代谢性疾病所伴有的肝脏类脂的增加，亦是形成脂肪肝的重要内在原因。总之，上述病因颇应值得重视和进一步研究。,四、脂肪肝与高脂血症的关系 高脂血症，是指血浆（或血清）中一种或多种脂质的含量超过正常高限时的病症。一般以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇降低和甘油三酯增高为主要特征。上述血脂代谢的异常，是当前动脉粥样硬化、冠状动脉硬化性心脏病及急性心肌梗死等早发的主要危险因素。上世纪90年代我国心脑血管疾病的发病率呈上升趋势，死亡人数约占总死亡人数的1/3，其中脑血管病变占45%
9、左右。这与膳食、环境、心理等多种因素导致血脂代谢异常密切相关。,在引发继发性高脂血症的疾病或因素中，肥胖症占首要位置，尤其是40岁以后的肥胖症患者，其甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白（VLDL）的水平明显升高，这亦是导致脂肪肝的普遍因素之一。过去一般认为甘油三酯在肝脏的堆积是形成脂肪肝的原因，而甘油三酯转运出肝脏则有赖于磷脂的作用。自从以“脂蛋白”的概念来说明血脂以来，则此问题又获得了进一步的认识。,即肝脏合成的内源性甘油三酯，是以极低密度脂蛋白的形式转运出肝脏，若肝脏生成极低密度脂蛋白障碍，则肝内的甘油三酯就不能以脂蛋白的形式运出肝脏，从而造成甘油三酯在肝内的堆积，形成脂肪肝。而磷脂与Apo
10、（载脂蛋白）则参与了极低密度脂蛋白的组成，并对其稳定性起作用，故磷脂及Apo在脂肪肝的形成上亦具有一定的意义。,总之，脂肪肝是由于肝脏极低密度脂蛋白代谢障碍而发生的继发性高甘油三酯血症。临床所见常表现为第4型的高脂血症，即高前脂蛋白血症，常见于20岁以后，多为家族性。而更多者则多由后天因素所引起而发病。因此，脂肪肝与高脂血症是互为因果，密不可分的，故其两者在临床诊断和治疗方面亦是相互关联的。,五、脂肪肝的临床诊断与辨证分型论治： 脂肪肝的临床诊断，主要依靠病史、临床表现和实验室检查，特别是B超和CT。但确切的脂肪肝诊断则有赖于肝脏的活检。,1病史，脂肪肝无特异性症状。约半数患者可无明显自觉症状
11、，部分患者有易疲劳，食欲降低，腹胀，肝区不适或隐痛，恶心，嗳气等症。病者可有长期饮酒史，或有糖尿病、肥胖、营养不良，以及中毒性肝损伤等病史。部分患者可触及肝肿大，并有轻度压痛或触痛。,2实验室检查：可有血浆球蛋白变化，特别是123、及脂蛋白增高，血清GGT、ALT、AST活性轻度增高或正常。这些指标均非特异性变化。 3B超和CT检查：脂肪肝B超检查，可见肝实质呈微细致密的强反射光点，深部组织回升减弱。B超对重度脂肪肝的诊断率可达95%。CT扫描，显示肝脏密度比其他脏器（如正常脾脏、血管）等低下，一般认为其准确性优于B超。,4肝活检：可对脂肪肝作出确诊。 脂肪肝中医辨证论治，主要分为如下几型：1
12、湿热蕴结型： 主症：右胁胀痛或胀满不舒，口苦咽干，形体肥胖，肢体重着，纳呆脘闷，腹部胀满，舌红苔薄黄稍腻，脉弦滑稍数。 治法：清热利湿、疏肝化痰。 方药：龙胆泻肝汤加减：,龙胆草10g 炒山栀10g 炒黄芩10g 柴胡10g 青皮10g 广郁金15g 川木通6g 泽泻10-15g 车前子10g （包 ）当归15g 生地15g 茵陈15g 虎杖15g 焦山楂15g 炒莱菔子15g 丹参15g 元胡10g 主治：肝炎后脂肪肝、脂肪肝引起急性肝炎发作。,2痰瘀阻滞型 主症：肝病或消渴病日久不愈，形体肥胖，面色晦暗，纳呆口渴，脘腹痞闷，肝 脏肿大，肝区钝痛或刺痛，舌体胖大，或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑，
13、或脉涩。 治法：化痰散结，活血通络。 方药：消瘰丸合化积丸加减：,浙贝母15g 生牡蛎20g（先煎） 元参10g 三棱10g 莪术10g焦榔片15g 制香附20g 海浮石25g（先煎）水蛭粉6g 泽兰10g 鸡内金10g 广郁金15g 全瓜蒌15g 温胆汤合桃红四物汤加减： 陈皮15g 法半夏10g 云茯苓15g 炒枳实10g 淡竹茹15g 当归15g 川芎10g 生地15g 赤芍10g 桃仁10g 红花10g 焦山楂15g 元胡10g 广郁金15g 丹参15g 生牡蛎20g（先煎）炮山甲10g,主治：脂肪肝性肝硬化、糖尿病性脂肪肝。 3肝郁气滞型 主症：胸胁胀闷，脘痞不舒，倦怠乏力，恶心呕吐
14、，纳呆，便秘，腹胀，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝健脾，理气活血。 方药：柴胡舒肝散合金铃子散加减： 柴胡10g 炒白芍10g 炒枳壳10g 制香附20g 广郁金10g,川楝子10g 元胡10g 炒土元10g 川牛膝10g 炒白术10g 焦山楂60g 炙甘草6g 主治：肝炎后脂肪肝、酒精中毒性脂肪肝。 4痰湿阻络型 主症：形体肥胖，面有油脂，胸胁隐痛，脘腹胀满，汗出，乏力，纳呆食少，口 粘，大便油滑，小便混浊，舌质红，舌苔白腻，脉弦滑。 治法：理气化痰，祛湿泄浊 方药：涤痰汤合胃苓汤加减：,陈皮15g 清半夏10g 云茯苓10 g 淡竹茹15g 炒枳实10g 炒苍术15g 制厚朴10g
15、 青皮10g 泽泻10g 柴胡10g 萆薢10g 木香10g 明矾3g 海浮石15g （先煎） 胆南星6g 主治：肥胖性脂肪肝、肝炎后脂肪肝,5肝肾阴虚型 主症：形体虚胖，肤粗，毛发从生，面色油光，身倦乏力，手足心热，四肢微肿，舌质淡胖，舌苔厚腻，脉沉细。 治法：滋阴补肾，益精补血。 方药：一贯煎加减。 生地黄30g，沙参15g，枸杞子30g，麦冬15g，当归15g，何首乌20g， 牛膝10g，炒杜仲15g，川断15g，龟板胶10g，川楝子10g，,焦榔片10g，柴胡10g，广郁金10g，草决明20g。 主治：皮质醇增多性脂肪肝，糖尿病性脂肪肝。,六、临床常用抗脂肪肝中药。 1枸杞子：对脂质代
16、谢或抗脂肪肝有较好作用，主要是因为其中含有甜菜碱，能在体内起甲基供应体的作用。 2泽泻：可以使高胆固醇和高脂肪饮食所造成的家兔模型肝中脂肪含量明显降低，表明具有抗脂肪肝作用。其提取物中含有胆碱、卵磷酯、甲硫氨酸、甲酰四氢叶酸、维生素B12、生物素，以及不饱和脂肪酸等多种祛脂物质。,3茵陈：动物实验表明，治疗组肝细胞肿胀、气球样变、脂肪变性与坏死，均较对照组有不同程度的减轻；肝细胞糖元与核糖核酸含量有所恢复或接近正常；血清谷丙转氨酶活性下降。说明具有保肝作用。 4蒲公英：实验证实，对四氯化碳肝损伤动物模型，有较明显地降低血清谷丙转氨酶和减轻肝脂肪变性的作用。 5柴胡：北柴胡有降转氨酶作用。对用伤寒疫苗所引起的动物模型肝功能障碍（如尿胆元阳性反应），有较明显的改善作用。,6垂盆草：对大鼠或小鼠四氯化碳所造成的肝损伤及坏死，有一定的保护作用。其脂肪变性及纤维化的程度，均较对照组为轻。 7地骨皮：动物实验证实，地骨皮浸膏可使血清胆固醇下降，与对照组相比有显著差异。其所含的甜菜碱有抗脂肪肝作用。 8山楂：可减轻脂类在器官内的沉积。其醇提取物有明显降低兔血清胆固醇含量的作用。,
