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1、临床药物治疗中常见问题的 分析与对策 安全输液,蒋 军 （药事科）,输液治疗优点； 静脉输液成为当前中国临床治疗的重要方法。 各国在静脉输液时加药现状： 英国 45% 澳大利亚 63% 美国 76% 中国 90%,静脉输液现状,高使用频率 不合理配伍 不安全注射 以注射剂代替口服给药 适应证不明确 中药注射剂的安全问题 说明书内容过于简单不合理使用注射剂造成：患者痛苦，医疗资源浪费，因注射带来的不安全因素。,注射剂药物不合理使用情况,静脉输液速度的问题 输液反应及防治 需要避光输液的药物 几个常识,主要内容,一 关于静脉输液速度的问题,1.滴速对输液器滴系数的影响在输液过程中，每毫升溶液的滴数
2、称为该输液器的滴系数。目前常用一次性输液器的滴系数有10、15、20滴/min 3种型号。但在临床使用过程中发现输液器的滴系数并不是固定的,随着每分钟滴数(滴速)的改变而变化。,影响输液速度的因素,2.输液不同阶段对输液速度的影响对于低血容量性休克的病人，开始时输液速度较快，维持一定时间后,输液速度则有所减慢。,3.静滴药液的性质药液的成分、浓度、比重及黏稠度等物理特性的影响, 使每毫升的滴数也有差异。,4 .影响输液速度变化的其他因素（1）血管痉挛由于疼痛，输入刺激性药物（如红霉素、氯化钾等），出现寒颤、肌张力增高或代偿期的休克病人，其血管出现反射性痉挛，静脉压升高，滴速减慢。（2）静脉炎及
3、栓塞常见于化学性(机械性刺激或由于输液时细菌感染造成），由于此时血管壁肿胀，静脉管腔狭窄，导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。,（3）调节器松，输液管扭转，针头阻塞,针头斜面紧贴血管壁，输液部位受压，病人的体位改变等都可引起滴速加快或减慢。（4）针头大小：在输入液体种类和滴速相同的情况下，针头大则1ml液体滴数少。即相同滴速时，输液速度相对较快。,（5）血管粗细及弹性粗且弹性好的静脉血液回流快，液体输入速度则快。（6）针头直径大小、血管粗细、针头固定、药物有无结晶、药物的温度、输液器进气量装置大小等都可引起滴速的变化，如液体温度太低时，由于低温刺激，引起血管壁痉挛而引起滴速减慢。,根据患者的病情
4、和年龄 静脉输液滴速通常控制成人为6080 滴/min, 儿童为2040 滴/min。 对需要输进药物又限制体液或维持血压者20 滴/min, 如心肺、肾功能不全患者输液速度不超过30 滴/min, 而大出血严重脱水患者要迅速滴入控制在90 滴/min 左右。,如何掌握输液的速度,根据药物的性质 例如: 过快地输入高渗或有刺激性的药物, 如青霉素、先锋霉素、氯化钾等, 可能导致静脉炎； 异丙肾上肾素、氨茶碱、多巴胺等过快输入, 一旦血浆浓度达到中毒水平时, 可引起休克和心跳骤停；氨茶碱输入速度通常不能超过25 滴/min; 对于治疗指数窄的氨基糖苷类, 静脉滴速的控制更为重要。,治疗安全范围窄
5、, 药动学个体差异大, 易引起毒性反应的药物。 有些抗菌药物治疗安全范围窄, 药动学的个体差异很大, 引起的毒性反应对人体有很大伤害, 甚至引起死亡, 是治疗药物监测的主要对象。如万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”，输入药液过浓可致血栓性静脉炎， 应适当控制药液浓度和滴速。,关注输液泵、注射泵输液速度异常的风险 自2002年至2010年底，国家药品不良反应监测中心共收到有关输液泵、注射泵的可疑医疗器械不良事件报告表575份，其中输液泵359份，注射泵216份。其中表现为输注流速异常的报告有216份，涉及输液泵155份（占输液泵总报告数的43%），涉及注射泵61份（占注射泵总报告数的28%），
6、典型病例如下： 患者，冠心病，2010年8月使用注射泵注射生理盐水48ml加硝酸甘油10mg，泵入流速设定为8ml/h，泵入0.5小时后患者出现心慌、气短、头晕恶心症状，检查发现注射泵实际速度为20ml/h，立即停止泵药，半小时后症状消失。,为促进输液泵、注射泵的安全使用，减少输液流速异常带来的伤害风险，提醒临床医护人员： 1、使用过程中密切观察输注速度变化和患者反应，如有异常情况，及时处理； 2、应使用输液泵、注射泵专用配套耗材（泵用输液管路、注射器）。如无专用配套耗材，应依据使用说明选择相应品牌、型号的耗材，并对不同的耗材采用不同的流速校准系数。,（一）内酰胺类抗菌药物 青霉素 青霉素G
7、的最适宜PH 值为6 6. 5, 由于葡萄糖注射液(pH 3.25.5) 的酸催化作用，青霉素分解较快, 导致青霉素类在输液中的有效期小于输液时间。 青霉素宜选用PH 值中性的氯化钠注射液来稀释。 青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，宜将1 次剂量的药物溶于约100mL 输液中, 于0.51h 内滴完。 不能过浓( 一般为1 万4 万U/mL) 过快, 以免中枢神经系统中浓度高, 引起各种神经毒性反应。,静脉给药速度的选择抗菌药物,注射用阿莫西林钠克拉维酸钾取本品一次用量溶于50100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟。不宜肌内注射。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠将适量本品用20毫升稀释液（0.9
8、%氯化钠注射液或灭菌注射用水），充分溶解后，立即加入250ml液体（5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液）中，静脉滴注，每次至少30分钟。,氨基酸 普通氨基酸成人滴速40 滴/ 分钟，儿童、老人及重病者宜更慢。 肝型氨基酸（支链氨基酸），是唯一在肝外组织代谢的必需氨基酸，缓慢静脉滴注，每分钟不超过40 滴。 肾型氨基酸，成人一日量为250ml ，宜缓慢滴注，15 滴/分钟，速度过快,引起恶心、心悸,自觉身热等反应。,静脉输液速度的选择营养类药物,脂肪乳：成人开始前10 min应控制为20滴min-1。如无副作用出现，30 分钟后维持40滴min-1 。 人血白蛋白：为防止大量注射时组织脱水,
9、可采用5 %葡萄糖或氯化钠注射液适当稀释静脉滴注。滴速以每分钟不超过2ml 为宜,但在开始15 分钟内,应特别注意速度缓慢,逐渐加速至上述速度。 低分子右旋糖苷：抗休克时滴注速度为2040ml/分,在1530 分钟注入500ml 。但对冠心病和脑血栓患者应缓慢静脉滴注。应该注意的是,本品可发生过敏性休克,故初次滴注时，应严密观察510 分钟，发生症状立即停药。,静脉输液速度的选择营养类药物,电解质 氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量，滴注的速度应特别缓慢，输入钾离子速度以每小时不超过20 mEq(相当于氯化钾1.5g)为宜。 静脉注射钙盐主要有氯化钙和葡萄糖酸钙2种，临床上多用等量的
10、2550 mL葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，注射速度2mLmin-1为宜，以防止高浓度钙离子到达心脏引起心脏性假死的危险。 硫酸镁静脉滴注时，可用5葡萄糖注射液稀释成1的浓度进行滴注，但需要密切观察。,植物类药紫杉醇需静滴3 h，而多西他赛滴注1 h，泰索帝滴注11.5 h； 长春新碱(VCR)溶于50mL溶媒中，快速滴入，长春地辛(VLB)缓慢滴注612h； 磷酸氟达拉滨100 mL溶于生理盐水输注30分钟。,静脉输液速度的选择抗肿瘤药,能量合剂因含胰岛素，不宜在空腹时使用，并且滴注速度应缓慢，有报告滴注速度控制在20滴min-1左右时，仍可出现不适反应，提醒过敏体质患者应用能量合剂时应密切观察
11、，谨慎使用。,静脉输液速度的选择其他,二 输液反应及防治,发热 心脏负荷过重 静脉炎 空气栓塞,发热是一种常见的输液反应。 1原因 主要由于输液过程中输入致热物质引起的。 2症状 表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继而体温可达4041，伴恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。,输液反应及防治发热,3护理 （1）严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期，防止致热源进入人体。 （2）减慢速度，及时与医生联系，重者停止输液。 （3）对症处理，寒战时增加盖被或用热水袋保暖，高热时给予物理降温。 （4）遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 （5）保留余液
12、和输液器，必要时送检作细菌培养。,输液反应及防治发热,1原因 由于输液速度太快，在短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加。致使心脏负担过重而引起心力衰竭、急性肺水肿。 2症状 病人突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗，心前区有压迫感或疼痛、咯粉红色泡沫状痰，严重者可自口鼻涌出大量泡沫状血性液体，双肺闻及湿罗音。,输液反应及防治心脏负荷过重,3护理 （1）严格控制输液速度和输液量，对心、肺疾患、老年人、儿童病人应慎重。 （2）发现肺水肿症状，立即停止输液，及时与医生联系。为病人安置端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 （3）高浓度给氧，可使肺泡压力增高，减少肺泡内毛细血管渗
13、出液的产生。同时给予5070乙醇湿化吸氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。 （4）遵医嘱给予镇静药、扩血管药、强心药、平喘药等。 （5）必要时进行四肢轮扎，用止血带或血压计袖带适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血流仍通畅。每510分钟换一肢体，待症状缓解后逐步解除止血带。,输液反应及防治心脏负荷过重,输液性静脉炎是指在静脉输液时，由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。,输液反应及防治静脉炎,临床症状及分级标准,输液反应及防治静脉炎,诱发静脉炎的因素： 药物性质 ：浓度较高，刺激性强，渗透压高。常见诱发静脉炎的药物包括抗
14、生素、抗肿瘤化疗药物、高渗透压药物等。 微粒污染：药液中结晶或不溶性微粒影响。 穿刺部位：血管太细小或弯曲。 患者状况：过敏体质和个体差异。,输液反应及防治静脉炎,临床干预措施 合理安排输液顺序 合理安排输液顺序可以减轻抗癌药物和高渗透压药物等对血管壁的刺激性。例如，在应用化疗药物等刺激性强的药物时，应先用诱导液体穿刺，确定针头在血管内后再加入药物，从而防止药物漏出血管外；药物注射完毕给予0.9%氯化钠注射液冲洗血管，使药物不沉积在血管壁；在输注化疗药物前后快速静脉输注加入含地塞米松的0.9%氯化钠注射液，既起到抗炎、抗过敏作用，又可降低毛细血管通透性。,输液反应及防治静脉炎,合理选择穿刺血管
15、 合理选择穿刺血管和严格选择穿刺针型号可以减少对血管壁的机械性刺激和损伤。医务人员应首选弹性好、回流通畅、直径大、便于穿刺和观察的血管，避开靠近关节、瘢痕、受伤和感染部位的静脉。 对于长期输液患者，应有计划地保护和合理使用静脉，提高一次性穿刺成功率，避免反复多次穿刺。如果选用外周静脉存在困难，则可选用深静脉置管。根据静脉管径粗细，选择合适穿刺针和静脉留置针。,输液反应及防治静脉炎,规范输液无菌操作 规范静脉输液无菌操作，加强静脉输液配置中心（PIVAS）管理，尽量减少配伍用药数量，以减少微粒污染机会。 例如，使用精密过滤输液器可以有效滤除药液中的不溶性微粒，截留率达95%，从而减少药物中微粒刺
16、激血管导致的静脉炎风险。 对于静脉留置针，医务人员应注明穿刺时间，每隔23日按照外科换药法更换敷贴，肝素帽处使用无菌纱布包裹固定，避免尘埃、细菌等进入。,输液反应及防治静脉炎,及时干预 患者一旦发生静脉炎，则应立即更换静脉注射部位、抬高患肢促进静脉回流、局部注射1%普鲁卡因+地塞米松或1%利多卡因+2%山莨菪碱。 此外，局部采用95%乙醇或50%硫酸溶液镁湿敷，或者将硫酸镁与甘油配成甘油硫酸镁乳剂，持续外敷，每日更换1次，必要时配合聚维酮碘治疗，疗效显著。,输液反应及防治静脉炎,对于已有炎症的血管，可在局部敷药的同时配合红外线照射2030 min，每日2次。 如果发生药液漏至血管外，则应立即停止输入、尽量抽出局部渗药，并在局部注射1%普鲁卡因或1%利多卡因+地塞米松（5 mg），并可持续涂抹多磺酸粘多糖乳膏或湿敷50%硫酸镁纱布条。,
