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1、,神经病学(第 5 版),第十章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成&生理功能,髓鞘的生理功能,脱髓鞘疾病(demyelinative diseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性 分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润 神经细胞轴突&支持组织保持相对完整,病理 特
2、点,脱髓鞘疾病概念,神经脱髓鞘示意图,正常髓鞘 的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎,缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成 障碍性疾病,异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的 炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,第一节 多发性硬化 Multiple Sclerosis, MS,发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状体征空间
3、多发性 &病程时间多发性,概念,流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒,迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病,用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE)将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可引起EAE,1. 病毒感染&自身免疫,病因&发病机制,MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍,MS遗传易感性可能由多数弱作
4、用基因相互作用,决定MS发病风险,2. 遗传因素,病因&发病机制,MS发病率随纬度增高而呈增加趋势,MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关,3. 环境因素,病因&发病机制,发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万,中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题,脑&脊髓冠状切面: 粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶, 直径120mm, 半卵圆中心&脑室周围, 侧脑室前角最多见早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 (shadow plaque)我国急性病例多见软化坏死灶, 呈海绵状空洞, 与欧美典型硬化斑不同,大脑白
5、质脊髓脑干小脑视神经&视交叉,病理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润, 反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病理,临床特点,MS急性亚急性&慢性起病 我国急性亚急性较多 MS临床表现复杂,临床表现,1个肢体无力麻木刺痛感 单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d数w消失, 缓解期数mon数y,1. 首发症状,临床表现,2. 复发,感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损
6、害&尿失禁 可愈来愈重,临床表现,(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征 少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕构音障碍吞咽困难,3. 常见的症状体征,临床表现,(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感,(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,3. 常见的症状体征,临床表现,(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&Romberg征,(6) 神经
7、电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分),(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,3. 常见的症状体征,临床表现,失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动,MS极罕见的症状, 可作为除外标准,Lhermitte征 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散大腿&足(颈髓受累征象),年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑,4. MS发作性症状,球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现 常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状
8、出现,临床表现,不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 Charcot三联征,临床表现,MS特征性症状&体征(8点),表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型,临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关,临床表现,CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般50106/L 此值应考虑其他疾病而非MS 约40%MS病例CSF-Pr轻度增高,可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代,1. 脑脊液(CSF)检查,辅
9、助检查,(2) IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成,CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb,IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+),CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似,1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%,(2) IgG鞘内合成检测,CSF-OB并非MS特有Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出,1. 脑
10、脊液(CSF)检查,辅助检查,同时检测CSF & SCSF-OB(+), S-OB()才支持MS诊断,(2) IgG鞘内合成检测,1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%90%的MS患者可有一&多项异常,MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长, 波幅降低,2. 诱发电位,辅助检查,大小不一类圆形T1WI低信号T2WI高信号多位于侧脑室体部前角&后角周围半卵圆中心胼胝体,或为融合斑可有强化,3. MRI检查,图10-1 MS患者MRI显示脑 室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像
11、多发斑块 增强后强化,3. MRI检查,辅助检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3. MRI检查,目前国内尚无MS诊断标准Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶,表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,MS临床特点,要点提示,缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则,脑动脉炎系统性红斑狼疮Sjgren综合征神经白塞病等可通过病史MRI&DSA鉴别,诊断&鉴别诊断,2
12、. 鉴别诊断,(1) 复发性疾病,颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变MRI可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑干胶质瘤,脊髓病&脑病MRI多发白质病变流行病史可资鉴别,Lyme病的MRI,T2,T2,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 神经莱姆病,脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(4) 颈椎病,部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管锥体束&小脑功能缺损,T1,T1,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(5) Arnold-Chiari畸形,3545岁多发, 女性稍多痉挛性截瘫颇似MS脊髓型CSF-M
13、NC可 , 可出现OBVEPBAEPSEP异常S & CSF中HTLV-抗体(放免法& ELISA),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(6) 热带痉挛性截瘫(TSP),CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB病情不缓解,2例淋巴瘤的MRI影像,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(7) 大脑淋巴瘤,Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis of Balo) Balo病, 少见, MS变异型 特异性病理改变: 大脑白质脱髓鞘病变,病理特点: 脱髓鞘&正常髓鞘相间 形成整齐的同心圆状(如树木年轮) 镜下: 小静脉周围淋巴C浸润,同心圆性硬化,治
14、疗可试用 皮质类固醇激素,多数病例仅存活数周至数月,患者多青壮年, 亚急性起病首发症状: 精神智能障碍, 如沉默寡言淡漠反应迟钝无故发笑&重复语言轻偏瘫失语眼外肌麻痹眼球浮动&假性球麻痹可见轻偏瘫肌张力增高&病理征等,同心圆性硬化,临床表现,洋葱头样&树木年轮样直径1.5 3cm, 脱髓鞘区与相对正常髓鞘区相间,MRI显示,同心圆性硬化,同心圆硬化MRI表现: 环型同心圆强化FLAIR更著,MRI显示,同心圆性硬化,1. 药物治疗,抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带来痛苦,治疗,目的,抗炎&免疫调节作用MS急性发作&复发加速急性复发恢复
15、缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用,甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法 成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量,泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人),(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为R
16、R-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用 抑制细胞免疫,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w,IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS:22mg, 23次/w,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药,IFN-b1a & IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,
