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1、各系统诊断公式、鉴别诊断、检查治疗各系统诊断公式、鉴别诊断、检查治疗1 慢性阻塞性肺疾病COPD=老年人（吸烟史）咳痰喘桶状胸肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于 70%诊断依据：老年男性，慢性病程。间断咳嗽咳痰数年，后出现呼吸困难，急性加重期出现脓性痰。双肺可闻及干湿罗音，血常规中性粒细胞比例升高鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部 X 线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音
2、过敏史诊断依据：上呼吸道感染后发病，以咳嗽喘息为主，对刺激性气体或冷空气过敏，体检双肺可闻及哮鸣音，有过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史咳嗽脓痰咯血诊断依据：青年男性，慢性病程。反复发作咳嗽，咳大量脓性痰伴咯血，肺部固定湿罗音，幼年时期可有麻疹肺炎病史，有杵状指鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验高分辨胸 CT治疗原则：休息及
3、对症治疗抗感染治疗4 肺炎大叶性肺炎=成人受凉高热咳铁锈色痰诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 鉴别诊断 1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌进一步检查1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰X 线片空洞（3）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热胸痛脓血痰X 线片状影5 肺
4、结核=青壮年咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显疗效诊断依据1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）鉴别诊断1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌进一步检查1.X 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6 肺癌=中、老年人痰中带血刺激性咳嗽消瘦X 线毛刺
5、诊断依据：老年男性，刺激性咳嗽，痰中带血。长期大量吸烟史。X 线可见肺部团块状阴影鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部 CT，支气管镜，肿瘤标志物检查，痰找瘤细胞，明确肺癌后需要行骨扫描，腹部 B 超，头 CT 等治疗原则：根据病理明确诊疗方案 手术或者化疗可联合其他治疗方式7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史发绀血气分析指标诊断依据：根据血气分析就可以直接诊断鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸 CT 和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质紊乱和酸碱平衡
6、紊乱机械通气治疗8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤史广泛皮下气肿（握雪感）气管偏移叩诊鼓音呼吸音消失诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）鉴别诊断1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等
7、治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤史气管偏移叩诊浊音呼吸音减弱X 线肋膈角消失，弧形高密度影9 肋骨骨折=胸外伤史骨擦音诊断依据：患者有明确外伤史，胸部呼吸音减低，胸片或 CT 可见胸廓内线畸形。鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）
8、右心衰=颈静脉怒张双下肢水肿肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，血流动力学监测，肝肾功能，电解质，血脂，胸部 X 线，腹部 B 超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，必要时用洋地黄2 心律失常： （1）房颤=心律绝对不等脉短绌心电图 f 波第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌突发突止ECG（无 P 波， 心率 160-250 次/分） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌既往发作史ECG 连续 3 次以 上的快速宽大畸形的 QRS 波心室夺获/室性融合波苗圃出品 V2 手打 3
9、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30 分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解 大汗淋漓濒死感ECG：ST 段弓背向上抬高 V1-6 广泛前壁心梗 V1-3 前间壁心梗 V3-5 局限前壁心梗 V5-6 前侧壁心梗 、aVF 下壁心梗 I、aVL 高侧壁心梗 心功能 Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音II 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于 1/2 肺野III 级：肺部啰音的范围大于 1/2 肺野（肺水肿)IV 级：心源性休克冠心病诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛
10、，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心 律齐，无心力衰竭表现2.高血压病期(3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准(收 缩压180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 鉴别诊断1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹 层动脉瘤 进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作 Holter2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚 集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 心梗诊断依据
11、 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效， 有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 鉴别诊断1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查， 找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可
12、用尿 激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿 期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常： 利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗 4 高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常 140/90） 1 级 140-159 或 90-99 低于 160/100 2 级 160-179 或 100-109 低于 180/1103 级 180 或110危险程度分层 低危：1 级。 改善生活方式。中危：1 级+2 个因素； 2 级不伴或低于 2 个因素。 药物治疗。高危：1-2 级+至少 3 个因素，靶器官损害。 规则药物治疗。极高危：3 级； 1
13、-2 级+靶器官损害、有并发症。 尽快强化治疗。 诊断依据1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间 憋醒，不能 平卧） ；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢 水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期(2 级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg);现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 鉴别诊断1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 进一步检查1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/
14、G， 血 K+，Na+，Cl- 治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感 染等 5 心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性 肺水肿）急性大量咯血、粉红色泡沫痰梨形心隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰心尖部粗 糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品 V2 手打 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难心绞痛晕厥喷射性杂音并向颈部传 导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难 AustinFliht 杂音周围血管征（水冲脉、Mussctz 征、颈动脉
15、波动明显、 毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Durozicz 征）主要瓣膜 杂音出现时期 开关瓣 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6 结核性心包炎=结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷 胀下肢浮肿） 鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病 进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿 刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包 活检 治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧 心包穿刺 为了缓解症状 病因治疗 尽早给予标准抗结核治疗1 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管 pH 监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，适当控制饮食没做有氧运动抑酸药物治疗 促进胃肠动力剂 治疗并发症 高血压治疗2 食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进 食哽咽感（早期） 鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失 驰缓症。 进
