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1、Tuberculosis 结 核 病（第十章第三节 ）,周克英(Email:Wechat:youandmeisus),结核病的分型，临床表现和早期诊断要点。原发性肺结核：病理变化、症状、体征及转归。急性粟粒性肺结核：血行播散的重要性。结核性脑膜炎：与隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别。结核病的治疗：抗结核药物的选择、剂量和疗程等。,学习内容,掌握各型结核病的诊断，特别是早期诊断的要点 掌握原发型肺结核的临床表现及治疗 掌握结脑的治疗 熟悉原发性与继发性肺结核病理上的区别 了解原发型肺结核的病理变化 了解结脑的发病机理和病理改变,目的要求,概 述,定 义 结核病是由结核分支 杆菌感染
2、引起的慢 性呼吸道传染病。,1. 原发型肺结核(型)原发综合征胸内淋巴结结核2. 血行播散型肺结核(型)急性粟粒型亚急性或慢性血行播散型,结核病的分类,3. 继发型肺结核（型）渗出浸润为主型干酪为主型空洞为主型4. 结核性胸膜炎 (型)结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎,5. 其它肺外结核()骨结核肾结核肠结核结核性脑膜炎,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定义病理临床表现诊断治疗,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,Definition,定义病理临床表现诊断治疗,基础病理改变
3、渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）病理转归 吸收好转进展恶化,Pathology,特征性病理改变：上皮样细胞结节Langerhans细胞浸润,Pathology,定义病理临床表现诊断治疗,儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占 80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良,Manifestation,儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应 皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状 喘息、咳嗽等,Manifestation,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音,Signs,定义病理临床表现诊断治疗,Diagnosi
4、s,病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 胸部X线检查纤维支气管镜检查,胸部X线检查,原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎,Diagnosis,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,Diagnosis,表现为：肺门影增浓,胸部X线检查,支气管淋巴结结核,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊
5、断的X线征象 抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转） -具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm 3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌 胸片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,定义病理临床表现诊断治疗,DOTS Directly Observed Treatment, Short-course 直接督导下的短程化疗,原发性肺结核直接督导下的短程化疗 DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2
6、HRZ/4HR or 9HR,最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）,原发性肺结核治疗的注意点：,急性粟粒性肺结核,Acute Miliary Tuberculosis of the Lungs,定义病理临床表现诊断治疗,急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核，是结核杆菌经血行播散引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于婴幼儿。,Definition,定义病理临床表现诊断治疗,原发病灶或淋巴结干酪性坏死发生破溃，大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核。较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起
7、亚急性或慢性血行播散性肺结核。,Pathology,定义病理临床表现诊断治疗,（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。 2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。,Manifestation,Manifestation,（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核1、症状轻，无明显中毒症状。2、X线 双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。,血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,亚急性或慢性血行播散性肺结核,在x射线上表现为粟粒更大的多数结节
8、状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。,胸部X线检查常对诊断起决定性作用,Diagnosis,结核接触史、临床表现、肝脾肿大、PPD、细菌学检查,定义病理临床表现诊断治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于9个月DOTS方案3HRZS/6HR,肾上腺皮质激素有严重中毒症状及呼吸困难者使用足量抗结核药的基础上 可控制炎症，减少渗出 泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d），疗程12月。,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以
9、内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,结核杆菌 Mycobacteria Tuberculosis,血源性感染 (主要方式),感染途径,血脑屏障 B.B.B,上呼吸道感染/肺炎皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎: 如沙门菌感染,血,脑膜,细菌,邻近组织的感染,鼻: 鼻炎, 鼻窦炎耳: 中耳炎, 乳突炎颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 疫功能低下。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。结核邻近病灶蔓延侵犯
10、脑膜，如脊椎、颅 骨或中耳、乳突病变等。,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出 物覆盖。软脑膜、蛛网膜均可受累。血管病变。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。,炎症渗出物易在 脑底部积聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,一般症候群CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,结核中毒症状,两颅：Increased Intracranial Pressure颅内压增高Cranial Nerve Inju
11、ry颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs脑膜刺激征Cerebral-Parenchyma Damage脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage脊髓受累,结脑早期（前驱期）：约12周主要症状：性格行为改变,据临床表现，病程大致可分为3期 :,结脑中期（脑膜刺激期）：约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直 Kernig征或Brudzinski征阳性 颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经 ）； 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、 偏瘫等；,结脑晚期（昏迷期）：约13周,Unresponsiveness/无反应Opisthotono
12、s/角弓反张Decerebrate rigidity/(去大脑强直)Papilledema/视神经乳头水肿,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎？,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎? 化脓性还是结核性?,常见脑膜炎的脑脊液比较,注意,尽早明确诊断警惕非典型病例,常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,一般治疗 休息 护理 营养,对因治疗：两个关键 控制炎症 控制颅高压,控制炎症抗结核治疗,抗结核治疗,抗结
13、核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段巩固治疗阶段,抗结核治疗,强化治疗阶段：3HRZS（E）or 4HRZS（E）开始12周内，INH半量静脉使用， 半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,巩固治疗阶段：继用INH和RFP（EMB）INH总疗程：12年RFP总疗程：912个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月 DOTS方案3HRZS/6HR,控制颅高压,肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个
14、月后减量，疗程812周。,脱水剂20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。利尿剂,控制颅内高压,侧脑室引流 腰穿减压和鞘内注射 脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射 适应证颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于3g/L,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射：方法： 24周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半）DXM 2mg,控制颅内高压,对症治疗,降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理高压氧治疗其他,定义 病原 发病
15、机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,决定结核性脑膜炎预后的两个因素,发病年龄 The age of the patient 治疗时间 The stage of disease at which treatment is begun,最常见的神经系统后遗症:,developing retardation / 发育迟缓cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪hydrocephalus / 脑积水optic atrophy / 视神经萎缩deafness / 耳聋palsies / 瘫痪coma / 昏迷convulsion / 惊厥，抽搐pituitary disturbances / 垂体功能紊乱,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性胸部影像学检查正常无明显阳性体征,神经系统感染性疾病脑脊液改变,思考题,
