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1、胆道外科护理,2,胆道解剖生理,3,胆管系统,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约35cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,4,胆囊,胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右
2、肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长24cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,5,胆囊管开口变异,6,胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润
3、滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空 与进食的种类和量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,9,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,10,
4、胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为9298%。 术中B超引导手术取石。,12,X线检查,腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 术中胆道造影 CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检,13,口服法胆囊造影,口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆
5、囊阴影。脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。 适应症:慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤 检查前3天少食产气食物，检查前日午餐高脂、晚餐无脂。检查前晚8时起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分钟服1片，共6片。服药后禁食12h摄第1张，14h摄第2张，吃两个油煎蛋(脂肪餐)后30-60分钟摄摄3片。 急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。,14,静脉法胆道造影,适应症: 胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者 检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。 30胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显
6、影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。 碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。,15,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。
7、 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染,16,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。,17,术中胆道镜,Intraoperative choledochosc
8、opy,IOC 适用于: 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,18,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,胆石病cholelithiasis,20,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10% 胆石
9、没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,21,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，后者再与钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,22,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线
10、不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,23,24,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,胆囊结石cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。,26,胆囊结石病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,27,胆囊炎的病因,梗阻因
11、素: 胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 其他因素: 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔； 创伤、手术等。,28,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎: 胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。 化脓性胆囊炎: 胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。 腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。 周围粘连严重，解剖不清，手术
12、难度较大，出血多。,29,急性胆囊炎病理,坏疽性胆囊炎 胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。 胆囊穿孔 胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天 穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。 此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。,30,急性胆囊炎(镜下),31,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，
13、WBC20000/mm3,32,体征,Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。,33,B超,B超:光团和声影。 准确率9298%。 术中B超,胆囊造影,34,慢性胆囊炎chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术,35,胆石胆囊炎治
14、疗,手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。 非手术治疗: 已逾48小时者宜非手术治疗。 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。,36,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 手术方法: 由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤 自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,3
15、7,胆囊切除术,laparoscopic cholecystectomy,LC,39,腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹胆囊动脉,提起胆囊,游离胆囊,钛夹夹闭胆囊管,40,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,41,胆总管探查,指征: 术前有梗阻黄疸病史 胆总管直径超过1cm 胆管穿刺抽出脓液 扪及胆总管内有结石或肿块 术后T管引流至少2周。,42,胆总管探查,胆管结石choledocholithiasis 急性胆管炎acute cholangitis,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤
16、积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石,44,肝外胆管结石,原发性、继发性 病理: 胆管梗阻:不完全，近端扩张。 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎:,45,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外肛管结石 病理改变: 具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,46,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩 结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。 大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。,47,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。 管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。 肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。 长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,
