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1、急性肺栓塞的诊断和治疗进展,2008年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南的解读,贾国良,肺栓塞（pulmonary embolism.PE）是一种相当常见的心血管急诊，是常见的猝死病因之一。WHO发布的报告显示，肺栓塞引发的猝死约占猝死的1/4.,Ann intern Med 2006.144,一部分肺动脉栓塞的患者50可无任何临床症状，仅有50的患者出现胸闷、气短及低氧血症的表现。,肺栓塞和深静脉血栓的发生相关。近端深静脉血栓的患者中，50检出有不全性肺栓塞，肺栓塞的患者中70可在下肢深静脉中检出血栓形成。,JAMA 1994:271:223_225,Circulation 2003.107.12
2、2-130,肺栓塞的发病率尚缺乏准确的统计。美国每年有60万人发生肺栓塞，占住院患者的0.4。深静脉血栓大约是肺栓塞发病率的三倍。,Ann J Cardiol 2005,急性肺栓塞的死亡率为711。全肺动脉急性肺栓塞者60以猝死为表现。,Am J Cordiol 2004.93:1197,肺栓塞中20为原发性肺栓塞，80为继发性肺栓塞。,Lancet 1999:353:1386-1389,急性肺栓塞患者多见高龄患者。平均发病年龄为62岁，约65的患者年龄超过或等于60岁，80岁以上患者的发病率是50岁以下患者发病率的8倍。,Lancet 2008：371：357394,肥胖、吸烟、高血压病、代
3、谢综合症、糖尿病患者是发生肺栓塞的高危人群。,Lancet 2007：370：17731779,Eur Heart J 2005：26：7783,骨折（髋或胫） 髋或膝关节置换 大型普通外科手术 重型外伤（摔伤、碰伤、挤压伤） 脊髓损伤,高易患因素（危险比10）指与正常人群的发病率比,环境因素,Circulation Vol 107,1、膝关节镜手术 2、中央静脉插管 3、介入手术（冠心病、先心、射频、外周血管及肿瘤栓塞术） 4、化疗 5、围产期（妊娠/产后）,中等易患因素（危险比29）,与环境相关,慢性心衰或呼衰 激素代替治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪 高凝状态或血栓形成倾向 深静脉血栓形
4、成（VTE）前,中等易患因素（危险比29）,与患者相关,低易患因素（危险比2）,临床休息3天 久坐（长时间坐飞机或汽车） 高龄 腔镜手术 肥胖、代谢综合症、糖尿病 妊娠/产前 静脉曲张,患者相关 环境相关,2003年. American Heart Association.inc Circulation Vol 107,瑞典马尔默市对当年死亡患者79的尸体进行了尸检，深静脉血栓的发现率为25，肺栓塞为18.3法国布显坦尼市对34万2千人民进行了普查。静脉血栓检查发生率为18.3/10000人/年，肺栓塞的发生率为6/10000人/年。,流行病学调查,大多数有症状的深静脉血栓的患者都有深静脉近心
5、端的血栓，患者出现肢痛，明显凹显性浮肿，约4050的患者可检测出无症状的肺栓塞。因为无症状，漏诊率相当高。,肺栓塞对发生在深静脉血栓形成的37天，急性肺栓塞中约10的病例在症状出现1小时之内以猝死为表现的。这些病例因缺乏特有的检查方法难以确诊。,Chest 2002：121：877905,510的患者以突发性休克或低血压，同时伴有低血氧症，既显示明显的紫钳。,Chest 2002：121：877,50的肺栓塞出现胸闷、气短、出现右室功能障碍者提示予后不良,Curropin Cardiol 2005：20：496501,肺栓塞发生后，肺循环的栓子如积极治疗70可消融，肺灌注可获恢复。不经过充分抗
6、凝溶栓治疗者，90将终归死亡，接受积极治疗者只有10发生死亡。,New Engl J Med 2004：350，22572264,约有0.55的肺栓塞接受治疗的病例转为慢性血栓型肺动脉高压，最终死于慢性心功能不全。,Chest 2006：130：172175,当大快的血栓或转发的栓子阻塞肺血管床30以上时可使肺血管阻力突然增加，当血管被阻塞50左右时，肺血管阻力的升高超过右室所能承受的水平时，患者常以猝死为表现。ECG变现为突发性的电机械分离。,肺栓塞的病例生理学表现,Am J cardiol 1971：28：288294,一部分病人以突发性的晕厥或系统性的低血压为初始表现，进而发展为休克急性
7、右心衰竭而死亡。有时过高的右室压可使室间隔向左侧膨隆使左心输出量受阻。导致左心功能不全。,Crdiovasc Res 200：48：2333,紫绀、胸闷、呼吸困难是其突出的症状表现。这种低氧血症发生的原因和心输出量 低灌注区和高灌注区的肺毛细血管的通气灌注比例失调有关。1/3的患者由于右心房压力突然增高使卵圆孔开启所产生的右向左分流加重紫绀并增加体循环栓塞和脑卒中的发生比率。,Lancet 1992：340：561564,小块的栓子不会造成血流动力学的障碍，但会产生小块的肺梗死，出现局部出血，病人有时会出现咯血，胸闷症状及少量的胸腔积液。,ESC 2008,肺栓塞危险评估指标,临床症状,休克
8、低血压,右室功能不全,超声显示右室扩张，收缩力或高压力负荷,标志,螺旋CT显示右室扩张或发现血栓 BNP或NT-ProBNP RHC显示右心压力,心肌损伤的标志,肌钙蛋白T或者I阳性,ESC .2008,肺栓塞的危险分层,ESC：2008,肺栓塞的诊断,临床表现,呼吸困难,胸痛,晕厥,休克或低血压,紫绀,90,90,10%,10%,95%特异性 40.假阳性率很高。,Br J Hacmatol 2001:115:150-152,超声压迫法,90肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉。压迫法超声为对下肢静脉血栓的敏感性90%.特异性95。,Ann lntern Med 1998：129：10441049,
9、CT静脉造影CT胸部血管造影,PE捡出的敏感性90特异性95,N Engl J Med 2006：354：23172327,超声心动图,通过对右心负荷及压力的监测，对重症的急性肺栓塞有一定的协助作用,Eur Hreat J2003：24：366376,急性肺栓塞的诊断程序,可疑高风险PE患者（休克或低血压）,UCG检查是否有右室超负荷,无,其它检查寻找病因 不支持溶栓或栓子摘除术,有,患者病性不稳定,溶栓或栓子摘除术,患者病性稳定 CT,阳性,阴性,其它检查不支持治疗 （特异性）,Circulation 2004：110：744749,低风险PE者,风险评估,低概率的 PE疑似者,高概率 PE
10、疑似者,螺旋多排CT,非SPE 不处理,PE者 溶栓或切除栓子术,二聚体,观察,多层CT,（）,（）,急性PE患者30天全因死亡率临床常用预测因素,风险分类（30天全因死亡率）,2008.ESC PE 治疗指南,PE的治疗,一、血液动力学的支持高危PE患者由于急性右心衰竭造成的低排综合症是导致猝死的主要原因。适量的扩容对于低心脏指数及血压正常的PE患者有益。多巴酚丁胺或多巴胺也可用于低心脏指数及血压正常的PE患者。肾上腺素可用于休克的PE患者。NO吸入可缓解PE患者的症状。左西梦坦可扩张肺A血管并提高有限功能。内皮素抑制剂、磷酸二脂酶5抑制剂可减轻肺A压。,呼吸治疗,提高鼻导管给氧对于严重缺氧
11、的患者可采用低潮气量即可（接近6ml/kg）对于重症患者可保持吸气末正压在30cmH2O以下。,三 溶栓治疗, RtpA 100mg 2小时输液法尿激酶 4400/Kg.h 1224h法或300万u 2小时输液法,出血并发症,大出血 13 颅内/致命性出血1.8,绝对禁忌症,有出血性卒中或任何时间原因不明的卒中史 6个月内有缺血性卒中者（脑梗塞） 中枢神经系统损伤或脑肿瘤 新发多发性创伤、外科手术、颅脑损伤（三周之内） 最近一个月之内的消化道出血 血液病及有出血倾向者,相对禁忌症,半年之内有一过性脑缺血发作史 口服抗凝药物 妊娠或产后1周内 不能施行压迫的血管穿刺史（壹周之内） 心肺复苏者或创伤后复苏者 经药物治疗难以控制的高血压（SP180mmHg） 进展性肝病 感染性心内膜炎 运动性消化道溃疡（大便潜血（）者）,四、其它,外科手术取栓或肺动脉内膜剥脱术 经皮导管取检 经皮血栓碎解术,五、抗凝治疗,华法令抗凝 早期低分子肝素,六、下腔静脉滤器,1868年 Trousseau提出下腔静脉滤器放置可预防PE，20世纪60年代才得以实施。下腔静脉滤器可预防患者终身不发生肺栓塞。,滤器示意图,谢谢！,
