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1、1概述急 性 心 肌 梗 塞教教 学学 内内 容容稳 定 型 心 绞 痛不 稳 定 型 心 绞 痛急 性 冠 状 动 脉 综 合 征冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变 痉挛痉挛 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病( (冠心病冠心病) ) 缺血性心脏病缺血性心脏病左 冠 状 动 脉 分 布左 冠 状 动 脉 分 布右 冠 状 动 脉 分 布右 冠 状 动 脉 分 布2015/4/22主要主要 危险因素危险因素血脂血脂 异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和 糖耐量异常糖耐量异常年龄年龄 性别性别高血压高血压年龄年龄 性别性别高血压高血压危险因素危险因素
2、肥胖肥胖 缺少体力活动缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐钠盐 遗传因素遗传因素 A A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素： 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近 年 来 发 现 的 危近 年 来 发 现 的 危险 因 素 还 有 ：险 因 素 还 有 ：病病因因 最基本最基本: :冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2015/4/23 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心
3、肌病缺血性心肌病 猝死猝死临床分型latent coronary heart diseaseAngina Pectoris Myocardial Infarction Ischemia Cardiomyopathy heart diseaseSudden Death 1979WHO冠心病分类（内科学8e 201303） 慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD),也称慢性心肌缺血综也称慢性心肌缺血综合征（合征（CIS):稳定型心绞痛，缺血性心肌稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病病和隐匿性冠心病 acute coronary syndrome，ACS:急性冠急性冠状动脉综合征状动脉综合征ACS临床分
4、类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤 生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全 闭塞完全 闭塞正常或不确定斑块内出血斑块内出血不不 稳稳 定定 粥粥 样样 斑斑 块块斑块纤维帽破裂斑块纤维帽破裂血小板在局部 激活聚集红色血 栓血管痉挛ACS的病理基础的病理基础心心 绞绞 痛痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛stable angina
5、pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛2015/4/242006年稳定性心绞 痛指南2013年稳定性冠心 病指南时隔7年 ESC再次推出SCAD指南新指南在新指南在 定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉 疾病的重要性诊断不评估 强调PTP的重要性 在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准治疗简
6、化了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠脉血运重建的价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行 了关注和深入分析重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄50%，或 1支/多个主要冠状动脉狭 窄70%导致的由运动或应激引 起的胸部症状本指南定义的SCAD丌仅包括动脉粥样硬化
7、 性狭窄，还考虑微血管 障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引 起的胸部症状瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性 胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应 用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变非阻塞性CAD同样存在心肌缺血 但缺血特点不阻塞性CAD丌同弥漫性 心内膜下缺血缺血成点状 散布于小面积 范围内L
8、anza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配
9、的无症状女性的心血管事件风险。结果显 示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高2015/4/25指南强调SCAD具有多种发病机制The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程
10、 一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第1步 15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄第2步第3步1. 最优化的药物治疗 2. 危险分层 缺血程度 冠脉结构位置有创血管造影和 血运重建确诊SCAD高危患者The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之
11、一Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. 治疗策略：简化流程+多靶点干预The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影静息心电图静息心电图 发作时心电图发作时心电图 2424小时动态心电图监测小时动态心
12、电图监测实验室实验室 检查检查诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验 HolterHolter 冠状动脉造影冠状动脉造影根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断要点诊断要点2015/4/26发作时的治疗：发作时的治疗：休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗外
13、科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法治疗要点治疗要点硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗发作期治疗受体阻滞剂受体阻滞剂作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量心肌氧耗量注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引 起低血压，停用时应起低血压，停用时应 逐步减量逐步减量不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、 心动过缓、心动过缓、度或以度或以 上房室传导阻滞上房室传导阻滞调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水
14、平：TCTC4.68mmol/L4.68mmol/L（180mg/dl180mg/dl）LDLLDL- -C C2.60mmol/L2.60mmol/L（100mg/dl100mg/dl）TGTG1.69mmol/L1.69mmol/L（150mg/dl150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类unstable angina pectorisunstable angina pectoris，UAUA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血斑块内出血表面有表面有 血
15、小板聚集血小板聚集斑块纤维帽斑块纤维帽 出现裂隙出现裂隙刺激冠状刺激冠状 动脉痉挛动脉痉挛不稳定型心绞痛发病机制发病机制2015/4/27原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由
16、于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。临床表现临床表现严重程度分级严重程度分级高高中中低低病病情情STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h48h内反复发作内反复发作下移下移1mm1mm （静息时）（静息时）20min20min就诊前就诊前1 1个月内（但个月内（但48h48h 内未发）发作内未发）发作1 1次或数次，次或数次， 静息心绞痛及梗死后心静息心绞痛及梗死后心 绞痛绞痛下移下移1mm1mm （发作时）（发作时）20min 20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心 绞痛恶化加重绞痛恶化加重下移下移1mm1mm （发作时）（发作时）20min20min一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动
