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1、护理技术教案,第九单元 病案管理与护理文件的书写 教学目标 1.说出病案的重要性及书写和保管要求。 2.列举医嘱的种类，阐述处理医嘱的方法。 3.叙述适用于特别护理记录单的病人及记录项目。 4.简述书写病室报告的要求、顺序及内容。 5.规范书写特别护理记录单和病室报告。 6.正确收集资料，态度认真，实事求是，一丝不苟。,第一节 病案管理 一、病案的作用及重要性 1提供病人的信息资料 2提供教学与科研资料 3提供法律依据 4提供评价依据,二、病案书写的基本规则和要求 1书写必须及时、准确、完整，医学术语确切，不可用不恰当的简称，内容简明扼要，避免主观臆断，不用含糊其词的语句。采用国家法定计量单位
2、，用阿拉伯数字书写。 2开头应空两格，字体清楚、端正，书写不得出格跨行，不得涂改、剪贴或滥用简化字。 3眉栏、页码填写完整，各种记录必须有完整日期及时间，记录者签全名。 4实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查修改并签名。 5除特殊规定外须分别用红、蓝钢笔书写，格式规范。,三、病案的管理 （一）病案的排列：住院及出院病案的排列顺序 （二）病案的保管 1.住院期间病案置于病案柜中，记录或使用后必须放回原处，未经同意不得翻阅及擅自携出病区。 2.病案保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 3.病人出院或死亡的病案整理后交病案室，按卫生行政部门的规定期限保管。,第二节 护理文件的
3、书写 一、体温单 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病情需要拟定治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单：医生开写医嘱的记录单，是护士执行医嘱，完成治疗的核查依据。 （一）医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法、各种检查、术前准备和医生、护士签名。,长 期 医 嘱 单 姓名 李小红 病室 外3 床号 26 住院号 134966,（三）医嘱的处理 1.医嘱处理原则：先急后缓，先临时后长期医嘱。 2.处理方法： 1.长期医嘱：分别转抄在各执行单,注射单 10床 王英 P-G 80万 im 2/日 1/4 8 -
4、 4 2/4 843/4 8 - 44/4 8 - 4,服药单 10床 王英 地高辛 0.25mg 7am Wit C 200mg 8-12-4 肌苷 0.2g 8-12-4,（四）重整医嘱： 1）重整医嘱： 2）凡转科、手术或分娩后也需重整医嘱，,2临时医嘱 3备用医嘱 1）长期备用医嘱：如哌替啶 50mg im q6h prn。 2）临时备用医嘱：如哌替啶 50mg im sos，过时未执行注明“未用”。 4停止医嘱：在执行单或各卡片上注销，在原医嘱停止栏注明停止日期和时间，签全名。（打“”）,长 期 医 嘱 单 姓名 李小红 病室 外3 床号 26 住院号 134966,长 期 医 嘱
5、单 姓名 李小红 病室 外3 床号 26 住院号 134966,注意事项 1.处理医嘱思想集中，认真、细致、准确、及时，字迹清楚,不得任意涂改。 2.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱,抢救或手术过程中的口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后执行，事后由补写。 3.不能机械的处理或执行医嘱，发现疑问，必须核清后方能执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名. 4.需下一班执行的医嘱要交班，并于病情交班报告本内注明。如明晨灌肠。 5.医嘱应每班查对，每周总查对，查对后签名。,三、特别护理记录单 用于危重、大手术后及特殊治疗须严密观察病情的病人，及时了解病情变化，观
6、察治疗或抢救后的效果。 (一)记录内容：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、各种治疗和护理措施及其效果。 (二)记录要求 1.眉栏各项用蓝钢笔填写。 2.白班蓝钢笔(晨7-19时),夜班红钢笔(19-次晨7时) 3.首次书写须有疾病诊断，目前病情、手术名称、何种麻醉、术中简况、术后病情、伤口、引流等情况。 4.及时准确记录病情动态、治疗、护理措施及效果，记录后签全名。 5.每班交班前将病人病情及本班出入液量作一简明扼要的小结,并签全名。24h出入液量于次晨总结，写在体温单相应栏。 6.停止特护记录应有病情说明。,特别护理记录单 姓名 李小红 病室 外3 床号 26 住院号 1349
7、66,四、病室报告 (一)书写要求 1.护士必须认真负责，深入病室全面了解病人一般情况。 2.书写内容全面、正确、重点突出、简明扼要，有连贯性，以利于系统观察病情，书写字迹清楚，不得涂改。 3.早班蓝钢笔记录，夜班红钢笔记录，签全名。 4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”“”。,(二)书写顺序 (207页) 1.先填写栏目各项。 2.顺序：根据下列顺序，按床号先后书写。 (1)离去病人：如3床、6床、12床、22床 (2)新病人：如4床、6床、15床、20床 (3)重点护理的病人：如手术后、分娩后及危重病人,(三)交班内容 1.新入
8、院或转入病人：入科时间和状态、主诉、发病经过、入院时生命体征、症状、体征、给予的治疗、护理措施及效果 2.危重病人：本班生命体征变化、瞳孔、神志、病情动态、抢救治疗情况、护理措施及效果、对病情变化详细记录 3.已手术病人：何种麻醉、手术名称、经过、清醒时间、回病房时间。回病室后情况：如生命体征、伤口、排尿、排气、引流管、输液、输血及镇痛药应用情况。 4.预手术、预检查或待特殊治疗：要进行的治疗或检查项目，术前用药和术前准备情况及须注意的问题。 5.产妇：产前:产式、胎次、产程、胎音情况。产后:分娩时间、产后出血、宫缩、会阴切口及恶露情况。,五、病人入院护理评估单 六、护理计划单 七、护理记录单
9、 八、病人出院护理评估单,(三)交班内容 6.老人、小儿和不能自理病人：生活护理情况，如口腔、压疮护理及饮食护理情况。 7.病情突然有变化的病人：详细报告病情变化，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项。 报告上述病人心理状态、睡眠情况、治疗效果、药物反应和需接班者重点观察的项目、注意事项及要完成的事项。,目标检测 1.不符合医疗文件书写要求的是：A.记录及时、准确、完整,内容简明扼要 B.医学术语运用确切 C.字体清楚端正，不得涂改与剪贴D.眉栏页码填写完整，签全名 E.分别用红、蓝圆珠笔书写,2.关于医嘱分类的解释，下列哪项不对：A.长期医嘱有效时间在24小时以上 B.临时医嘱仅执行
10、一次C.临时备用医嘱有效时间在24小时以上D.长期医嘱在医生注明停止后失效E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方失效,3.不属于长期医嘱的一项是：A.内科护理常规 B.地高辛0.25mg qd C.级护理D.庆大霉素8万u im bid E.阿托品0.5mg H st,C,E,E,4.重整医嘱哪项是错误的：A.医嘱栏写满时或医嘱调整项目较多需重整B.在最后一行医嘱下用红笔划横线C.红线下用红笔写“重整医嘱” D.最后一行医嘱下有空格则从左到右顶格画斜线 E.将需重整的医嘱按重整日期逐项抄录在新的医嘱单上,5.特别护理记录单不适用于下列何种病人：A.大手术后 B.需严密观察病情 C.瘫痪病人
11、D.特殊治疗病人 E.需记录出入量,6.特别护理记录单的正确记录方法是：A.眉栏填写用红钢笔 B.早班记录用红铅笔 C.中班、夜班记录用蓝钢笔 D.护理记录单不入病案 E.次晨总结24小时出入量，记录于体温单相应栏内,E,C,E,7.病区报告书写顺序是：A.离开病区的病员新入院的病员重点护理的病员B.新入院的病员重点护理的病员离开病区的病员C.重点护理的病员新入院的病员离开病区的病员D.重点护理的病员离开病区的病员新入院的病员E.新入院的病员离开病区的病员重点护理的病员,8.关于病室报告的书写，错误的一项是：A.病情在病历中摘录 B.早班用蓝钢笔书写C.中班和夜班用红钢笔书写 D.危重病人应作出特殊的红色标记“*” E.新入院病人应用红钢笔注明“新”,A,A,学习南丁格尔精神 终生奉献于护理事业。,
