全国规范性护理常规_神经内科系统

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1、第五章神经内科系统第一节 神经内科疾病一般护理常规 一、概念 神经系统疾病是指神经系统和骨髓肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗 传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽因难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 (一)防止压疮等并发症。 (二)能自我调整情绪。 (三)最大限度重返社会。 五、护理问题 (一)自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 (二躯体移动障碍 与瘫痪有关。 (三)感知改变 与感觉缺失有关。 (四)清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。 (五吞咽障碍 与神经

2、肌肉损伤有关。 六)呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 (七)语言沟通障碍 与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 (八)营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有关。 (九)潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。 六、专科评估 (一)意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 (二)瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 (三)癫瘸病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。 (四)消化道有无出血。 七、护理措施 (一)常规护理 1.心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理， 告诉病人 情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。 2.活动指导 出血性脑

3、血管病的病人急性期应绝对卧床，床头抬高 1530，偏瘫患者，保持 肢体功能位，给 予被动肢体康复训练。 3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽因难者可行鼻饲。 (二)专科护理 1.瘫痪病人要加强基础护理，避免压疮，肺部感染，泌尿系感染的发生，禁用热水袋， 以防烫伤。 2.眩晕的病人卧床休息。 3.癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。 4.体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。 5.消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。 6.呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。 (三)病情观察 1.观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。

4、2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。 八、健康教育 (一)环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 (二)饮食指导 1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2.昏迷或吞咽因难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。 (三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功 能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 (四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。 (五)医疗护理措施的配合 1.严格执行医嘱，定时给予

5、病人药物，告诉病人药物的副作用。 2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟、戒酒等。 九、急危重症的观察及处理 脑疝 (一)观察呼吸、血压、意识、瞌孔的变化。 (二)处理 1.立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。 2.呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。 第二节脑梗塞 一、概念 脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。 二、临床特点 急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。 三、医疗目标 最大限度争取神经细胞存活，缩小梗塞面积，降低致残率和致死率。 四、护理目标 (一)防止各种并发症的发生。

6、(二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。 五、护理问题 (一)躯体移动障碍 与神经肌肉受损有关。 (二)语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。 六、专科评估 (一)言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。 (二)主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。 (三)日常活动是否受限。 七、护理措施 (一)常规护理 1.心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配 合治疗，树立战胜疾病的信心。 2.卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。 3.定时翻身，防止压疮的发生。 4.饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。 (二)瘫痪肢体的护理 1.避免患肢

7、受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。 2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。 3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。 (三)病情观察 1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知大夫，给予相应的处理。 2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。 八、健康教育 (一)环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。 (二)饮食指导 1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。 2.戒烟酒。 (三)日常活动 1.劳逸结合，避免过度劳累。 2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。 (四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动

8、，多与大家交流，减轻精神压力。 (五)医疗护理措施的配合 1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。 2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。 九、危重期的观察及处理 (一)观察 1.注意生命体征及睡孔、意识的变化。 2.观察有无中枢性的高热。 3.观察有无上消化道出血和呃逆。 4.注意高颅压，防止脑疝。 (二)处理 1.绝对卧床休息，平卧位。 2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。 3.持续低流量吸氧。 4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。 5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。 6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的

9、变化。 7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。 8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。 第三节 脑 出 血 一、概念 指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的 20%30% ，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬 化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。 二、临床特点 起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、 恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。 三、医疗目标 (一)保持安静，防止继续出血。 (二)积极抗水肿，降低颅内压，保存个体，维持生命。 (三)及早康

10、复治疗，降低致残率。 (四)调整血压，改善循环，加强护理，防止并发症。 四、护理目标 (一)积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。 (二)加强护理，预防并发症。 (三)积极给予康复指导和训练，降低致残率。 (四)进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。 五、护理问题 (一)排便异常、尿失禁或尿潴留 与意识障碍，中枢神经紊乱有关。 (二)便秘 与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。 (三)体温过高 与出血吸收有关。 (四)营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽困难有关。 (五躯体移动障碍 与偏瘫有关。 (六)有脑疝的危险 与颅内压增高有关。 六、专科评估

11、 (一)意识障碍 病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。 (二)语言沟通障碍 与病人沟通有困难，失语、说话困难。能听懂不能表达。 (三)偏瘫 影响活动，用肌力 05 级表示。 七、护理措施 (一)常规护理 1.活动 为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床 24 周。有躁动现象，给予加床挡，必要时使用约束带或给予镇静药，使其安静。 2.基础护理 保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每 2 小时翻身一次，并 将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发 生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应

12、取下，防止窒息。 3.饮食 低盐低脂的食物。急性脑出血重症患者发病 48 小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、 补克足量的热能。每日液体量为 1500ml2000ml，48 小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。 鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排出后再进食。 4.心理护理 对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪 稳定利于患者康复。 (二特殊护理 1.颅高压护理 (1)体位 颅内压增高者，床头抬高 1530，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位， 以利口腔内分泌物引流。 (2)降温 每 4 小时测量体温一次，若体温高，

13、给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温 在 38.5以下尽量采用物理降温。 (3)保护脑细胞 及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用 20%甘露醇，同时观察药液 有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量 23L/分。 2.大、小便护理 (1)对有尿潴留者，禁止膀脱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防 泌尿系感染。 (2)尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。 (3)由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生粪便潴留。3 天 以上未大便应保留灌肠。 3.瘫痪的护理 注重肢体摆放及

14、功能锻炼。 (1)急性期 应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发 症(如肩手综合征)。 (2)恢复期或稳定期 积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌 肉孪缩。 (三)病情观察 1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。 2.观察生命体征的变化，注意血压的变化。 3.保持呼吸道通畅，有痰应吸出，必要时行气管切开。八、健康指导 (一)环境 创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、 休息。减少探视、陪侍人员， 避免声光剌激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。 (二)饮食 以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增

15、高的，应控制食物的量、种类。多 吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。 (三)日常活动 急性期绝对卧床休息 24 周，并摆放好肢体功能位，2 周后在床上进行被动活动， 并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。 (四)心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。对疾病要有认识，不要独处， 尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。 (五)医疗护理措施的配合 高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不 可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维 持在 160/95mmHg 左右。 九、急危重症的观察和处理 (一)脑疝 1.观察 (1)注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。 (2)观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现， 每 1530 分钟测一次并记录。 2.处理 (1)立即建立静脉通路，快速给脱水剂 20%甘露醇 250500ml。 (2)抬高床头 1530呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。 第四节 脑 室 出 血 一、概念 脑室出血分原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血及室管膜下 1.5cm 内出血破人脑室者。继发 性指脑实质出血破人脑室者。 二、临床特点