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1、2014-09-30,呼吸机的应用相关理论,主 要 内 容,机械通气患者的护理 人工气道护理 常见并发症及处理 呼吸机的撤离,机械通气患者的护理,病情观察 患者在机械辅助通气期间，应注意评估机械通气效果，及时发现相关并发症的出现，提高机械通气的安全性。,病情观察,机械通气患者病情观察重点如下：1呼吸功能 观察呼吸节律、呼吸深度，评估有无呼吸困难、人机对抗等。机械通气患者缺氧时可出现脉搏、呼吸增快，需严密观察。注意气到压力、呼出潮气量、SpO2，评估通气和氧合状况。观察患者皮肤黏膜、口唇和甲床。二氧化碳潴留时可出现皮肤潮红、多汗和浅静脉充盈。口唇和甲床青紫提示低氧血症。当患者病情严重必须给予高浓
2、度氧时，应避免长时间吸入，氧浓度尽量不超过60%，同时密切观察有无氧中毒所致肺损伤出现。加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。,病情观察,2循环功能 机械通气可使胸内压升高，静脉回流减少，心脏前负荷降低和后负荷增加，出现心排出量降低，组织器官灌注不足，表现出低血压、心律失常、末梢循环灌注不良、尿量减少等。3意识 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意识障碍患者，若呼吸机支持适当，患者意识状况应逐渐好转。若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否适当或患者病情发生变化。因此应严密观察患者意识状况，出现异常及时通知医生处理。,病情观察,4血气分析 机械通气30分钟后应做动脉血气分析，以评估机械通气的效果和是否
3、需要调整呼吸机模式和参数。若治疗有效，患者血气分析结果趋于正常。若治疗无效，血气分析结果显示无改善或继续恶化。在机械通气治疗过程中，需根据患者病情严密监测动脉血气状况。5体温 观察气道分泌物量、色、性状和味，评估肺部感染变化情况。患者出现呼吸机相关性肺炎和原有肺部感染恶化时，可出现体温异常改变，应严密监测，及时报告医生。6其他 机械通气的患者上消化道出血发生率为6%-30%。如果原发病为ARDS或MOF，则发生率更高。应注意观察应激性溃疡所致消化道出血和有无腹胀。,心理护理,1焦虑与恐惧 机械通气患者常见的心理反应是焦虑与恐惧，主要与对机械通气的不理解、沟通交流障碍和撤机等有关。为缓解患者焦虑
4、与恐惧心理，对于清醒患者，在机械通气前应向患者充分解释机械通气的目的、实施方法、患者可能会出现的感受和配合注意事项等。机械通气患者由于气管插管或切开，影响患者正常的语言沟通，因此必须与患者建立有效的沟通方式，如通过姿势、手势、面部表情和眼神等，也可通过写字板、卡片等与患者交流，增加视觉信息传递。对有书写能力的患者，可鼓励其把自己的感受和要求写出来，以供医护人员参考。撤机前做好患者心理护理，向患者解释撤机目的、方法、注意事项和撤机后可能出现的反应及应对措施，消除患者顾虑。,心理护理,2缺乏安全感 引起机械通气患者不安全感的因素主要有：担心呼吸机出现故障；担心痰液堵塞气道；担心医护人员不能及时发现
5、病情变化；担心管道脱落等。为增加患者安全感，在准备呼吸机时，应保证呼吸机性能良好并告知患者；按需要及时吸痰和清除呼吸机管道积水，保持气道通畅；加强床旁监护，让医护人员身影时刻都在患者视线内；关心、体贴患者，加强与患者沟通，及时发现患者不适并予相应处理等。,机械通气相关人工气道主要包括气管插管和气管切开置管，护理重点包括人工气道固定、湿化和气管内吸引。（一）人工气道固定1.气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度，及时发现导管移位。妥善固定导管，防止导管随呼吸移动。对使用胶布固定导管的患者要注意保护面部皮肤，防止皮肤撕伤。2.气管切开 气管切开患者应妥善固定气管导管，固定松
6、紧度以可通过一根手指为宜。密切观察气管切开处皮肤情况，评估有无炎性红、肿和分泌物表现。观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有无皮肤损伤。,人工气道护理,人工气道护理,（二）气管内吸引 1.吸引原则 吸引是一种具有潜在损害的操作，不应该把吸引作为一个常规，应在有临床指征时进行。尽量鼓励患者把分泌物自行咳出。 2.吸引指征 包括：在气管导管内看见明显分泌物；患者频繁或持续呛咳；听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音；可疑为分泌物引起的SpO2降低；气道峰值压力升高；患者突发呼吸困难等。 3.吸引压力 一般适宜的负压为150-200mmHg。压力过大易损伤气道黏膜引起出血等，过小不易清除气道分泌物。,（
7、二）气管内吸引 1.吸引原则 吸引是一种具有潜在损害的操作，不应该把吸引作为一个常规，应在有临床指征时进行。尽量鼓励患者把分泌物自行咳出。 2.吸引指征 包括：在气管导管内看见明显分泌物；患者频繁或持续呛咳；听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音；可疑为分泌物引起的,人工气道护理,（二）气管内吸引,（二）气管内吸引,（二）气管内吸引4.吸引方式 包括开放式和密闭式吸引方式。开放式吸引为传统气管内吸引方式，吸引前必须先断开患者与呼吸机之间的连接，容易出现气道分泌物和呼吸回路冷凝水外喷污染环境，同时断开呼吸机后PEEP消失，肺容量降低，容易出现肺内负压增加和低氧血症等。密闭式吸引对呼吸和循环影响较小，可
8、减少吸引过程中肺容量损失和环境污染。研究证明声门下分泌物吸引可降低VAP发生率，护理时应注意使用负压20-150mmHg行声门下吸引，定时检查吸引系统，保持吸引通畅。,人工气道护理,（二）气管内吸引5.吸痰注意事项 吸痰前、后高浓度吸氧可避免出现低氧血症。吸痰管的直径不应超过人工气道导管内径的二分之一，以避免气道内较大的负压和尽量减少PaO2的下降。每次吸痰时间不超过15秒，以降低低氧血症发生率。为颅内损伤患者吸痰时，吸引的间隔时间应尽量超过10分钟，以免引起颅内压累积性升高。,人工气道护理,（三）人工气道湿化对吸入气体进行温化和湿化补充治疗是维持气道黏膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，
9、降低呼吸道感染发生的重要手段之一，常见的温化和湿化方法包括加热湿化器加热湿化、常温水-气接触加湿、雾化加湿、使用热湿交换器（人工鼻）和气管内滴注（或输注）加湿等方法。理想的气道湿化状态是使吸入气体温度达37，相对湿度达100%。机械通气时使用加热湿化器对吸入气体进行温化和湿化，湿化器内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液。,人工气道护理,（四）气囊护理护理重点包括：推荐使用高容量低张力气囊导管。采用最小闭合容积法或最小漏气技术进行气囊注气。气囊压力不超过25-30cmH2O。定时检查气囊压力，及时调整。,常见并发症及处理,使用机械通气得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少呼吸做功，防止
10、呼吸肌疲劳。使用不当会带来一些并发症，甚至危及患者生命。,人工气道相关并发症,1.脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关，表现为呼吸机低潮气量报警、喉部发声和窒息等。出现的脱管应紧急处理，保持气道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新气管插管。2.气道堵塞 由痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出嵌顿导管口、导管远端开口嵌顿于气管隆嵴、脱管等引起，表现为不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息。出现气道堵塞应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、抽出气囊气体、实验性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。3.气道损伤 与插管时机械性损伤、气道内吸痰、气道腐蚀、导管压迫气道和气
11、囊压迫气管黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘等。为避免气道损伤，插管前应选择合适的导管，插管时动作轻柔，带管过程中保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理等。,机械通气本身引起的并发症,1.呼吸机相关肺损伤（VILI） 指机械通气对正常肺组织造成的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重，包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸和肺水肿等。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35 cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适PEEP，以预防萎陷伤。出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流。
12、,机械通气本身引起的并发症,2.呼吸机相关性肺炎（VAP） 指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。VAP与口咽部分泌物和胃肠内容物反流误吸密切相关，高危因素包括高龄、APACHE评分高、急慢性肺部疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、过度镇静、平卧位等。预防措施主要包括：半卧位，床头抬高30-45。避免镇静时间过长和程度过深。避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸。进行持续声门下吸引。规范使用呼吸机管道，不同患者之间必须更换呼吸机管道，长期带机患者定期更换。做好口腔护理。尽早撤机等。,四、呼吸机的撤离,当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用
13、。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。,撤机指征,机械通气患者由于疾病的个体化差异，撤机指征也具有一定差异性。根据重症医学分会机械通气临床应用指南（2006年），患者到达以下条件可考虑撤机，包括：导致机械通气的病因好转或祛除。氧合指标：PaO2/FiO2150-200mmHg，PEEP5-8cmH2O，FiO240%-50%，pH7.25。COPD患者要求pH7.30，PaO260 mmHg，FiO240%。血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(kgmin)。有自主呼
14、吸能力和较强的咳嗽能力。,撤机方法,直接撤机 适用于原心肺功能好，支持时间短的患者。若患者自主呼吸良好，且不耐受气管插管，可直接撤离呼吸机，让其自主呼吸。 呼吸模式过渡 适用于原心肺功能较差，支持时间较长的患者，通过改变呼吸支持模式和参数，降低呼吸机支持水平逐步过渡撤机，如使用SIMV、PSV等模式过渡。 间接撤机 在脱机间歇使用射流给氧、T形管给等氧间接支持，逐步延长脱机时间，宜在白天进行。,撤机实施,选择充分休息后的上午进行撤机，此时患者状态较好，医护人员较多，能保证抢救及时有效。撤机后严密观察患者病情，包括呼吸状况、SpO2、心率、血压等，及时发现不耐受撤机指征并进行相应处理。,不能耐受
15、撤机的指征,患者出现以下变化应立即恢复机械通气：呼吸频率30次/分钟。血压升高或降低超过20 mmHg，心率增加或减慢超过20次/分钟。PaO255 mmHg。出现烦躁、出汗及尿量进行性减少。,呼吸机依赖及护理,呼吸机依赖是指机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间超过根据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况，患者至少有一次撤机失败。呼吸机依赖的原因包括生理和心理因素两方面，生理因素包括气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通气驱动力降低和呼吸肌疲劳等，心理因素包括不能控制呼吸模式、缺乏动机和信心及精神错乱等。部分机械通气患者从生理指标看可以脱机，但由于怀疑自己的呼吸能力、缺乏信心等原因，担心脱机后出现呼吸困难和窒息等，因而不愿意脱机。对呼吸机心理依赖的患者，应确切告知其生理指标已达到脱机标准，鼓励患者尝试脱机，脱机时做好安全保障措施，床旁严密观察患者，及时向患者反馈各项生命体征稳定的信息，增强患者对脱机的信心。,常用无创呼吸机,常用智能呼吸机,Thank You !,
