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1、慢性乙型肝炎防治教育,中医肝胆科 王修锋,前 言,为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了慢性乙型肝炎防治指南。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。,乙型肝炎的病原学,乙型肝炎病毒(HBV)的病原学,HBV的结构及特性HBV共价闭合环状DNA (HBV cccDNA)HBV基因型及其临床意义,乙型肝炎病毒的结构,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,乙型肝炎病毒的特性,属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较
2、强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。 环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。,HBV的复制过程,修补正链,宿主RNA聚合酶,HBV基因型及其临床意义,HBV已发现有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为主。 HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。 与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌；并且HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率高于C基因型； A基因型患者高于D基因型,乙型肝炎的流行病学自然史及预防,全球HBV流行状况,WHO and CDC fact sheets, a
3、vailable at www.who.int and www.cdc.gov,世界人口60亿,约20 亿人具有HBV感染的证据,3.5 亿人慢性HBV感染,25%40% 将死于肝硬化和肝癌 每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约1/2人口生活在HBV高流行区,全球HBV 流行分布,慢性感染流行率,主要感染年龄,围产期和儿童 儿童 成人,既往感染流行率,40% 90% 16% 55%4% 15%,8% - High 2% - 8% - Intermediate 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)， ALT水平正常， 肝组织学：无明显异常并可维持多年，或轻度炎
4、症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。,免疫清除期的特点,血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）， 伴有ALT持续或间歇升高， 肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。,非活动或低 (非) 复制期的特点,HBeAg阴性、抗-HBe阳性， HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、 ALT水平正常， 肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；（这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转
5、换率为13%年）,再活动期的特点,部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作， 多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性 HBV DNA活动性复制、 ALT持续或反复异常， 为HBeAg阴性慢性乙型肝炎：这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg,HBeAg血清学转换的影响因素,自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%15%， 其中年龄小于40岁、 ALT升高 感染HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血
6、清学转换后每年大约0.5%1.0%发生HBsAg清除。,慢性HBV感染者的肝硬化发生因素,与感染状态有关：免疫耐受期较少，免疫清除期是肝硬化的高发时期(I) 。 持续高病毒载量呈正相关（HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素） (I) 。 嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等 (I)。,HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素, N=3,774; p value for log-rank test, 0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (
7、In Press),随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,HBV DNA (拷贝/mL),发生率,/100 000,人,-,年,300,10,4,10,4,10,5,10,5,10,6,10,6,300,HBeAg阳性者,p=004,趋势检验,HBeAg阴性者,p 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。 年龄大； 男性； ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素； HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。,HBeAg 增加了肝癌发生的危险性,Yang
8、HI et al. N Engl J Med. 2002, 347:168-174. .,肝癌累积发生率 (%),0,HBsAg+ HBeAg+,HBsAg+, HBeAg-,HBsAg-, HBeAg-,1,2,4,3,5,6,7,8,10 years,9,0,2,4,6,8,12,10,台湾对11,893例乙肝病人的长期随访, 研究HBeAg和肝癌的关系,慢性HBV感染肝癌的发病率 (-2),HBsAg HBeAg ALT Relative Risk- - 正常 1 (23/71,105 person-yr)- - 升高 5.4+ - 正常 10.3+ - 升高 29.3+ + 正常 61
9、.3+ + 升高 109,Yang et al NEJM, 2002; 347:168-74,总亲属数 总死亡人数HCC其他肿瘤其他肝脏其他疾病,无肝炎病毒感染8662(56.2%)151(1.7%)19(12.6%)48(31.8%)4(2.6%)80(53.0%),HBV感染组5830(37.0%)196(3.4%)95(48.7%)*32(16.2%)27(13.7%)*42(21.3%),肝癌的发生中，HBV感染比家族史更重要(-3),台湾地区：历时8年对肝癌患者三代直系亲属的调查，15410人,* 与无肝炎病毒感染组相比，p0.05,Tai DI, et al. J Gastroen
10、terol Hepatol 2002,17:682-689,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染 85%95 %,乙肝预防措施包括：,乙型肝炎疫苗预防切断传播途径意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.
11、01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,高危人群,医务人员； 经常接触血液的人员； 托幼机构工作人员； 器官移植患者； 经常接受输血或血液制品者； 免疫功能低下者； 易发生外伤者； HBsAg阳性者的家庭成员； 男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。,乙型肝炎疫苗接种方法,全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。 新生儿接种乙型肝炎
12、疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。,乙型肝炎疫苗在阻断母婴传播的接种方法,对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果(-3)。 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(III)。,
