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1、眼部超声,上海第二医科大学附属仁济医院 超声医学科 李凤华,一.眼和眼眶的解剖与生理,眼球 视路 眼附属器,（一）眼球的结构,眼球由眼球壁及其内容物组成。眼球壁由外内分为3层结构，是由纤维膜、色素膜和视网膜构成的。内容物包括房水、晶状体和玻璃体。,纤维膜 前1/6透明部分为角膜，后5/6瓷白色部分不透明，为巩膜，B型超声很难与其它膜性组织分出界限。 葡萄膜 为球壁中层含有丰富的血管和色素细胞，前部为虹膜，中间为睫状体，后为脉络膜,占眼球65的血流，营养视网膜外层。 视网膜 为眼球壁的最内层，衬附于脉络膜的内面，神经节细胞的轴突集中于眼球后极部，为视神经乳头和视神经。视网膜是儿童时期恶性肿瘤好发
2、部位。,眼球壁三层结构,眼内容物除晶状体之外含水量达99以上，声衰减少，是十分适于超声探测的器官。眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体。房水位于晶状体与角膜之间的前后房内，缺乏回声。瞳孔之后为晶状体，形如双凸透镜，透明，富弹性，直径910mrn，厚45 mm。晶状体前后光滑，为高回声界面。眼球后部4/5 的腔内充满透明的胶样液体，为玻璃体。玻璃体内缺乏血管和神经，病变常破坏玻璃体的一致性而被显示。,眼内容物,(二) 视路,视路（visualPathway）：视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导径路称为视路。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神
3、经传导径路。,视神经,视神经起自眼球后极部，穿过眼球至眶尖部，通过视神经管至颅内。眶内视神经之外被覆软脑膜、蛛网膜和硬脑膜，长2530mm，宽34mm，走行弯曲，略呈“S”形。视神经与超声的声束平行，显示为暗区。,（三）眼外肌,眼外肌共6条，即内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌，分布于眼球四周及后部。直肌长40mm，宽10mm，厚l3mm，内直肌最厚，外直肌最薄，因超声测量多为斜人射，所测得数值往往大于实际厚度。,（四）泪腺,位于眼眶外上方，分为眼眶和眼睑两部分，大小和形状类似杏核，超声显示为低回声区。泪腺为眶内肿瘤及慢性炎症的好发部位，超声探测往往可作出定性诊断。,（五）脂肪及筋
4、膜,眶内重要结构之间填充脂肪体，由于脂肪的高回声，才衬托出弱回声的视神经、眼外肌等功能结构。同样，眶内肿瘤、炎症和血管疾患，均可出现异常的弱或无回声区。眼眶筋膜是联系重要结构间的纤维膜，如眼球周围的眼球筋膜羹、直肌间的肌间隔、眼外肌的制止韧带等，这些膜状物把眶内脂肪分隔成几个间隙，直肌、肌间膜及眼球之间名肌肉圆锥，是眶内肿瘤的好发部位，超声显示比较清楚。,（六）眶壁,眶壁是由七块颅顶及颅面骨构成的骨壁，表面有骨膜，所形成的骨腔呈梨形，眼眶软组织均位于此腔内。眼科专用超声仪频率较高，在骨面发生强反射不能穿过。,眼部血管,1、眼动脉：为眼球的供血动脉。为颈内动脉的第一分支，与视神经一起经视神经管入
5、眶。先在视神经的外侧，然后在上直肌与视神经之间越至眼眶内侧前行，终于滑车上动脉。其间分出许多分支，如视网膜中央动脉，睫状后动脉等。2、视网膜中央动脉：是眼动脉一小分支，走行于视神经下方，继而于眼球后约911mm处穿入视神经，行于视神经中央，从视神经盘穿出，再分成 4支，即视网膜鼻侧上、下和颞侧上、下小动脉。营养视网膜的内层。,正常眼底,眼球血管神经分布图,二、超声探测方法和正常声像图,1、眼科设计专用机，特点是探头小，频率高，聚焦探头，焦距短，一机多用，包括A型、B型、A/B型和生物测量等多种功能。2、心脏和腹部超声仪，兼作眼部探测，此类仪器分辨力差。近年来彩色多普勒超声和配有超高频换能器50
6、和l00MHz的超声生物显微镜应用于眼科临床，拓宽了超声探测范围，提高了诊断准确性。,（一）常规探测法,患者仰卧检查台上，轻闭双眼，眼睑皮肤涂耦合剂，握把垂直接触于上睑中央部，探头上下摆动。观察图像，然后先向左，后向右滑动，握把倾斜，使眼球和眼眶作一次全面纵探测，然后转动握把90度，向上、下滑动，倾斜，再作一次横探测。发现病变后，可从多个位置和角度探测，了解病变的性质、位置和范围。,（二）特殊探测法,1. 后运动检查 要了解病变与眼球壁的关系，可观察后运动。B型超声显示病变后，嘱患者转动眼球，而后停动。玻璃体出血、混浊及大范围视网膜脱离等与眼球壁粘连不密切的病变，于眼球起动时病理回声突然跳动，
7、眼球停动后动荡不止。2压迫试验 用于观察眼眶内病变硬度。显示病变后，握把压迫眼球，使压力传递至病变区，观察病理回声形状，眶内囊肿压迫变形，异常血管压迫闭锁。,3磁性试验 眼内异物显示后，用一磁铁自远而近移向眼球的睫状体区，如异物摆动或消失，表示具有磁性，此种异物自睫状体扁平部切口均可取出。 4生物测量 为测量角膜厚度或眼球各结构轴径，利用特制生物测量探头。换能器距握把软足板大于 1cm，其内充满液体，中央有注视灯。测量前 1丁卡因滴眼三次，使足板直接接触角膜中央，液晶显示轴距。,（二）特殊探测法,（三）正常眼部超声图像,B型超声图像左侧为始波, 眼睑、角膜和前房往往不能显示。始波右侧约1cm处
8、有一弧形光带或盘形光斑，为晶状体与玻璃体界面回声及内反射伪影。为了显示眼球后的视神经，因入射角的关系，往往不易同时出现晶状体后界面，右侧广大的暗区 （或平段）表示声学性质一致玻璃体。玻璃体右侧弧形光带，为眼球壁的回声，后端的“W”形光 团为球后软组织图像，中央三角形无回声区为视神经。 彩色多晋勒血流显像可在视神经周围或其前端分别显示闪烁的红色血流自后向前分别为眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉，各自的收缩期峰值分别为30-40cm/s，2030cm/s和 1020cm/s。 超声生物显微镜因频率高穿透力差，只显示眼前段45mm深度，清晰可见角、巩膜、前房、前房角、虹膜、后房、睫状体和晶体前部。
9、,白内障是由于晶状体囊膜受损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或者是晶状体代谢紊乱，引起晶状体蛋白质发生变性而造成混浊，从而引起视力障碍的一种疾病。以往对白内障的检查主要是通过眼科裂隙灯和检眼镜检查，但对于成熟期的白内障或玻璃体混浊较严重者则无法窥清眼底情况，超声则不受此限制，它能够全面了解眼球病变的情况。,（一）晶状体病变,三、 眼部疾病的超声诊断,声像图表现,超声见晶体内有短条状、团块状强回声，部分早期白内障和先天性白内障仅表现为前后囊膜增厚，边缘部相连，形成完整的环形强回声。 晶体脱位和眼内异物超声诊断特异性可达100%。,成熟期,1、,1.视网膜脱离是指视网膜色素上皮细胞层与神经层之间
10、的层间分离，两层积聚液体。临床上依据病因可分为原发性与继发性。依据程度又可分为部分性和完全性视网膜脱离。 临床表现：眼前闪光，视物变形，视力减退，视野缺损。,（二）视网膜病变,声像图表现,玻璃体暗区出现强回声光带。 光带较薄而整齐，凹面向前，其两端与球壁相连，后端连于视乳头，前端可达周边部（锯齿缘）。完全性剥离者呈倒“八” 或“V”改变。 强回声带后为含有丰富蛋白质的网膜下液无回声区，前方为玻璃体。 眼球转动时可见垂直于眼球壁的后运动。 继发性者视网膜下液内常有异常回声，如继发于炎症的有弱回声光点；肿瘤引起的脱离，网膜下可见实性光团。,部分性视网膜脱离,彩色多普勒示 带状回声上有血流信号显示并
11、与视网膜中央动脉沟相通。,完全性视网膜脱离,玻璃体内有较多点状弱回声，多为出血所致。,2、视网膜母细胞瘤,起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，为婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，多见于3岁以内小儿，占70，偶见于成年人。常为单侧性，约30%-35%的病例先后发病，具有一定的先天性因素和遗传倾向。本病恶性程度较高，发病后12年死亡。,1、形状 半圆形或类圆形，一或多灶，自眼球壁向玻璃体腔隆起，较大肿瘤占据全玻璃体腔。2、边界 肿块边界清楚，表面不光滑，常呈凹凸不平。3内部回声 由于肿瘤内部常有坏死和钙质沉着，肿瘤内回声较为复杂，分布不均匀，8097病例可发现强回声钙斑，钙斑是诊断本病的重要标志。,声像图表现
12、,4、继发改变：常继发视网膜脱离，超声表现为回声光团伴有带状回声。有一种少见的外生性视网膜母细胞瘤，病变向脉络膜侵犯，早期主要表现为视网膜脱离及增厚。彩色多普勒显像除发现眼内占位病变外，还显示中等丰富的彩色血流，并可证实为视网膜中央动脉供血， 阻力指数升高。,声像图表现,视网膜母胞瘤,视网膜母胞瘤,婴幼儿白瞳孔除视网膜母细胞瘤之外，尚可见于其它限内病，如先天性白内障、渗出性视网膜炎、玻璃体脓肿、永存性增殖体初发玻璃体、晶状体后纤维增生症等也有类似临床表现，超声图像却有明显区别。1先天性白内障为双眼晶状体混浊，眼的其它部位正常，声像图多为正常所见，或晶状体内弱回声光点。 2玻璃体脓肿继发于全身感
13、染，脓毒性栓子迁徙眼内，引起眼内炎，脓性渗出物积存于玻璃体内。声像图可见玻璃体暗区内散在的弱回声光点或光斑，有明显后运动，眼球外常有透声间隙，表示眼球筋膜积液。,3渗出性视网膜炎为视网膜外层血管渗出性病变，视网膜下积聚脂性渗出液，继发视网膜脱离。声像图显示玻璃体内高回声光带，与眼球壁之间有许多弱光点，此为液体内胆固醇结晶的回声。彩色多普勒显像血管在病变表面的视网膜内。4永存性增殖性初发玻璃体（PHPV）玻璃体内圆锥形纤维血管组织，底部向前，尖端连于视乳头，临床颇似视网膜母细胞瘤。声像图特征：多发生于一侧眼，眼轴较对侧短；玻璃体内三角形弱回声光团，底向前，尖向后，在冠状断面上周边回声密集，中央稀
14、疏。彩色多普勒显像，自视乳头发出一条较粗红色血流，流向晶状体，为动脉血流。,5晶状体后纤维增生症发生于早产儿，有吸氧史，双侧眼。声像图显示双侧眼轴较短，玻璃体暗区前部杂乱的中高光点，偶见视网膜脱离光带。 临床价值超声对视网膜细胞瘤的正确诊断率达94以上，如发现钙斑可符合率更高，已被列为本病的常规检查方法。如声像图表现不典型，CT扫描发现钙斑有助于诊断。,1、脉络膜脱离 脉络膜位于膜与巩膜之间，脉络膜脱离是脉络膜与巩膜之间的积液分离，分离部位多位于眼球赤道部之前达睫状体区。脱离原因多为眼内压的突然降低，如眼内手术和眼挫伤。青光眼和白内障术后浅前房应考虑本病。,（三）脉络膜疾患,玻璃体暗区前部半环
15、状高回声带，凸面向玻璃体，凹面向眼球壁，多位于赤道前，前缘至睫状体前端，后端起自赤道部，缺乏后运动。冠状切面：玻璃体内多个连续的弧形条带，称之为玫瑰花征。脉络膜全脱离显示 X形，中部相吻合，但不与视乳头相连。 彩色多普勒表现：带状回声可见血流信号，频谱分析为近似睫状后动脉血流频谱。,声像图表现,脉络膜脱离,2、恶性黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤是成人常见的恶性肿瘤，发病率为眼内恶性肿瘤的第2位，多发生于中老年人，一侧眼多见，很少同时发生于双眼。临床表现：视野缺损或视力减退就医，观察眼底可见棕褐色隆起物。玻璃体出血、继发青光眼、继发视网膜脱离时屈光间质不清。,（1）形状 脉络膜恶性黑色素瘤显示为三个基
16、本形状：半圆形，发生于早期；蕈状，在半圆形基底上又有一细颈；弥漫侵犯呈扁平形，眼球壁不规则增厚。 （2）边界 肿瘤与玻璃体间尚有完整的视网膜，在声像图上边界光滑、锐利。 （3）内回声及声衰减 前部回声较高，光点密集，又由于声衰减明显，向后光点逐渐减少，接近于眼球壁呈无回声暗区，称之谓“挖空现象”。,声像图表现,（4）脉络膜凹陷 局部脉络膜被瘤细胞占据，与其前的“挖空” 区相连续，在声像图上与周围正常眼球壁比较，局部呈凹陷状。 （5）声影 由于恶性黑色素瘤有较强的衰减，较大的肿瘤其后方的眶脂肪内常出现声影。 （6）继发改变 较大肿瘤引起视网膜脱离，肿瘤向眼外蔓延，眶脂肪高回声光团内间杂弱回声区。彩色多普勒成像，肿瘤内有丰富的血流，动脉型频谱曲线。,脉络膜黑色素瘤,有脉络膜凹陷及声影,视网膜母细胞瘤与脉络膜黑色素瘤的鉴别诊断,玻璃体是一种透明的胶液状物质，缺乏神经、血管，原发病变单纯，仅限于变性、液化和收缩，具有重要临床意义的是玻璃体继发改变，如积血、混浊等。,
