什么是胃食管反流

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1、胃食管反流的治疗研究现状胃食管反流的治疗研究现状 摘要摘要：胃食管反流(gastroesophageal reflux disease,GERD)作 为一种消化系统常见的疾病，对患者的生活质量产生了较 大的影响，本文就 GERD 的定义、症状、临床表现、诊断 方法、检查手段、发病机制、治疗方法做了一个归纳总结。 关键词关键词：胃食管反流，诊断方法，治疗手段，发病机制， 消化系统 一、前言一、前言 随着人们生活节奏的加快和饮食作息的不规律，胃食管 反流作为一种常见的疾病，发病率正在逐年上升。目前， 我国北京和上海两地胃食管反流病发病率达5.77%，其中反 流性食管炎（RE）为1.92%，发病高峰

2、为40-60岁。在 RE 中 发病率男女之比为23:1，预计今后还将以每年2%至5%的速 度增长。而在欧美国家，这一疾病的发病率约为10%-20%。 而胃食管反流的发作将大大影响人们的生活质量1-3。 2006年4月，国内首家胃食管反流治疗中心在北京二炮总医 院挂牌成立，标志着对该疾病的治疗研究在中国的进一步 发展。本综述将归纳整理有关胃食管反流的发病机理，临 床表现，检查方法和治疗手段以期能有新的发现和领悟。 2、胃食管反流的定义胃食管反流的定义 胃食管反流(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃、 十二指肠内容物（包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等

3、反流入食管）反流入食管引起的疾病，它可导致食管黏膜 炎症(有反流性食管炎)、糜烂、溃疡甚至是癌症，严重影响 患者的生活质量。有些一度被误诊为哮喘病或是心脏病的 患者，其实就是胃食管反流。胃食管反流病主要分为反流 性食管炎（RE） 、非糜烂性反流病（NERD）和 Barrett 食管 （BE）4三种。 三、胃食管反流的症状和临床表现胃食管反流的症状和临床表现 该病的症状主要可以分为典型症状，非典型症状和并发 症三类。典型症状有：反酸、反食、嗳气、腹胀、烧心等 消化道症状，也可以出现咳痰、咳嗽、喉部发紧、吸入性 肺炎、喘息、非心源性胸痛、反流性咽喉炎、中耳炎、鼻 炎等食管外表现。非典型症状有：心绞

4、痛样胸痛，咳嗽， 哮喘，喉炎。并发症主要有：食管狭窄、Barrett 食管和上 消化道出血。其中食管狭窄会引起吞咽困难、哽咽、呕吐、 胸痛。所谓 Barrett 食管有癌变倾向，就是指由于胃液等长 时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被 耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换，这种柱状上皮从 本来的食管-胃结合部(LES)向口侧食管延伸替代食管的鳞状 上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态。 四、诊断方法诊断方法 1、放射学检查： 主要运用胃肠道双重对比造影，提高了黏膜病变的检出 率。许道嵩5等研究表明在胃肠道双重对比造影的基础上 加用吸水实验可以提高反

5、流的检出率。吸水试验较简单， 不必长时间观察，符合人的正常生活状态，年老体弱者也 可以适应，而且不会加重患者的经济负担，可显示有无粘 膜病变、狭窄以及食管裂孔疝。对于不愿意进行胃镜、食 管 pH 监测、内镜检查的患者是较好的选择。但其无法区分 生理性与病理性反流。因此在无并发症的 GERD 患者中不 建议使用6。 2、彩色超声多普勒(CDFI) 可用于小儿胃食管反流的检查。由于小儿腹壁较薄，多 无脂肪肝。所以在安静状态下容易获得较清晰的腹段食管 图像。该检查对迅速而小量的反流较为敏感7、8。CDFI 具有无创、可重复、操作方便且易于发现反流的优点。故 对于儿童为首选。 3、消化内镜检查 我国胃

6、食管反流共识意见9将其作为 GERD 的常规 首选检查。该检查可以直视并可以活检进行病理学诊断及 鉴别诊断，还可以进行食管下扩张，对于确定有无食管炎 症及炎症程度、有无 Barrett 食管和食管狭窄有重要价值。 但其对食管炎和内镜下可疑的食管组织学变化面敢赌为 60%-79%，特异度为94%-100%，阳性预测值为83%- 100%，阴性预测值为92%-95%。对于诊断食管炎和食管组 织学变化的特异性和阴性预测值较好，但对于诊断食管组 织学变化的敏感性并不理想10。 4、食管 pH 监测 该方法是将 pH 监测导管从鼻腔插入食管腔内，并在体外 一端连结记录仪记录食管内和胃内的 pH 变化以证

7、实反流是 否存在。有可重复性，较高的敏感性和特异性，可用于评 价症状与反流的相关性。对于内镜检查无食管炎但有典型 反流症状、可疑症状是否系反流引起及抗反流疗效差时有 较高价值。目前该方法已经广泛应用。根据徐丽坤等11对 30例患者的研究,内镜阳性患者监测的阳性率大于内镜阴性 患者，同时 DeMeester 评分较高，1周内用 PPI 会影响检测 结果。部分阴性患者不伴随酸反流，可考虑为碱反流或为 食管粘膜自身敏感性增高。该检测不能检测碱反流。 目前最新进展为无线便携式食管 pH 监测技术，即使用 Brove 胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6cm 处记录数据。 Schneider 等12研究显

8、示，该方法有更好的耐受性且更少受 到日常生活影响。但是价格较昂贵，无法重复使用，内镜 放置时无法确定放置位置，胶囊可能会脱落。Tharave 等13认 为胸痛可能与 Brove 胶囊引起食管痉挛有关14。需要注意 的是，严重的食管狭窄，憩室，装有起搏器或除颤器的患 者及孕妇需在使用 Brove 技术后1个月内做核磁共振成像检 查。 5、食管胆汁反流测定 该方法主要采用胆汁反流监测仪对胆红素的监测来反映 胆汁反流存在与否及其程度。缺点是固体食物颗粒易堵塞 探头小孔影响检查结果，检查时应避免食用与胆汁吸收光 谱相似的食物。抑酸后症状会缓解，可能逐渐被淘汰。 主要用于 GERD 患者术式的选择和术后

9、疗效的判断。目 前主要采用高分辨率测压法（high-resolution manometry, HRM）通过大量紧密排列的压力感受器监测从咽喉到位的 压力分布，从而判断食管反流是否存在15。它的操作较为 简单，无需专业人员，对食管下括约肌功能薄弱，膈食管 裂孔疝患者更适用16。但是 HRM 价格昂贵，而且不是所 有异常都与食管功能紊乱、内镜阴性的吞咽困难患者均可 通过 HRM 确诊17。 6、食管多通道腔内阻抗监测联合 pH 监测 通过试管内的探针监测食团通过紧密排列电极之间的阻 抗变化。食管腔扩大（吞咽食团） ，阻抗降低，食管腔变窄 （食管痉挛） ，阻抗升高18。该方法可以鉴别大部分反流 事

10、件，能区分酸性，弱酸性，弱碱性反流，还能判断反流 的程度和范围，可重复操作。Zerbib 等19确定了该方法的 正常值，并正式了其良好的课重复性，使其能用于对临床 和科研对 GERD 患者的检测。但对于儿童的正常值尚未确 定。目前该方法主要用于 GERD 的安诊断，尤其是以非酸 反流为主的 NERD 患者的诊断、抗反流术前和术后的评估、 难治性 GERD 病因的寻找、非典型反流症状的 GERD 患者 的诊断以及确诊功能性胃灼热患者，判断不明原因慢性咳 嗽、呼吸暂停的原因。该方法的缺点主要是不能定量测定 反流量，无法鉴别少数吞咽和反流。因此能否取代单纯 PH 监测还有待研究。 7、其他方法 食管

11、放射性核素检测：由于试餐不同，极大影响了其敏感 性和特异性，较少使用。 食管诱发实验：（滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩张 试验）在不同反流病类型中差异较大，敏感性和特异性都 受到了限制，而且有潜在风险如食管穿孔等，故较少使用 胃食管闪烁扫描：仅能证实有无食管反流但不能提供其他 信息，故较少使用。 今年来有共焦激光今年来有共焦激光 endo 显微镜和内窥镜程序确认诊断巴雷特食管显微镜和内窥镜程序确认诊断巴雷特食管 附表：常用的检查方法的优缺点 检查名称优点缺点 放射学检 查（胃肠 道双重对 易于操作，不增加经 济负担，可以显示有 无黏膜病变、狭窄以 无法区分生理性反流和 病理性反流 比造影加

12、吸水试验） 及食管裂孔疝，对不 愿行胃镜、食管 pH 监测及对内镜检查有 禁忌症的患者来说是 较好的选择 彩色超声 多普勒 无创、可重复、操作 方便 多用于儿童。成人腹壁 厚，脂肪肝多，适用性 不强 消化内镜 检查 可以直视并可以活检 进行病理学诊断及鉴 别诊断，也可以进行 食管下扩张，可以确 定有无食管炎症及其 严重程度，有无 BE 和食管狭窄等 无法检查出非糜烂性反 流（NERD） ，对诊断食 管的组织学变化的敏感 性不理想。 食管 PH 监测 可重复性、较高的敏 感性、特异性，对于 内镜检查无食管炎但 有典型反流症状、可 疑症状是否系反流引 起及抗反流疗效差时 有较高价值 有出血倾向，食

13、管胃底 静脉曲张，价格较昂贵， 无法重复使用，内镜放 置时无法确定放置位置， 胶囊可能会脱落 食管胆汁 反流测定 可以随身携带，操作 方便。 固体食物颗粒易堵塞探 头小孔影响检查结果， 检查时应避免食用与胆 汁吸收光谱相似的食物。 抑酸后症状会缓解，可 能被淘汰 食管测压 （高分辨 率测压法） 比传统测压法更加准 确且可重复 价格昂贵，不是所有异 常都与食管功能紊乱或 症状相关 食管多通 道腔内阻 抗监测联 合 pH 监 测 能鉴别大部分反流事 件，能区分酸性，弱 酸性，弱碱性反流， 还能判断反流的程度 和范围，可重复操作 不能定量测定反流量， 无法鉴别少数吞咽和反 流， 五、发病机制发病机制

14、 该病的发病机制主要有五种： 1、食管的抗反流能力降低： （1）一过性食管下括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）是与吞咽无关的食管下括约 肌（LES）松弛，多由胃扩大和腹内压增大通过迷走神经反 射导致。这类 GERD 患者 LES 无异常，但 TLESR 经常发 生，导致酸反流。 (2）正常人的静息状态下 LES 保持张力性收缩，压力高于 胃内压，可以防止反流现象。而 GERD 患者的 LES 压力降 低（通常小于6mmHg） ，这就造成了胃内压高于 LES 的压 力，胃内容物就会反流至食管，造成胃食管反流。长

15、期食 用一些高脂肪食物，饮用一些如地西泮，茶之类的饮品以 及某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素等） 都会导致 LES 压力降低，从而造成 TLESR，进而造成胃食 管反流。有研究表明20，无效食管动力（IEM）是加重 GERD 并产生胃食管反流病食管外并发症（GERS）的重要 原因，在 GERS 患者中 IEM 的发生率高达63.16%。 (3）胃贲门与食管胃部之间的 His 角，膈肌脚，膈食管韧带 都是抗反流的结构。这也就是食管裂孔疝可以造成胃食管 反流的重要原因。 (4）食管裂孔疝是胃经过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝患 者缺少腹部食管，导致腹内压增高时不能传导腹内压升高 的信号至

16、 LES 使其收缩。从而会导致 GERD 的出现21。 (5） 目前认为，TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主 要发病机制。 2、食管的清除能力降低食管的清除能力降低： 食管的清除能力主要由食管的推进性蠕动，唾液的中和、 食团的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素共同 组成。通过食管的清除能力可以缩短反流物和食管黏膜的 接触时间，从而抑制胃食管反流的发生。而当食管的推进 性蠕动减弱或消失，或是出现病理性蠕动时，膈肌收缩， 反流物进入食管，膈肌松弛，反流物不能完全排除，而是 留在食管中。从而会导致 GERD 的出现。 3、食管的粘膜防御功能降低食管的粘膜防御功能降低 食管粘膜防御屏障主要有： 上皮前因素：粘液层、粘膜表面的 HCO3-离子； 上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓 冲系统、细胞代谢功能等 上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况。 而正常人的正常反流不能造成 GERD 正是因为有食管粘 膜防御屏障的保护，而当食