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1、创伤基础理论,组织修复和创伤愈合,组织修复(tissue repair)是机体的一种重要的防御适应性反应，通过细胞再生、重建等过程，使损伤组织得以修复，使伤口、创面得以愈合，使破坏了的组织连续性得以恢复。但不良的愈合可使伤口、创面经久不愈，形成过度的瘢痕而引起不良后果。,第一节 组织修复的基本过程,组织修复、创伤愈合，最基本的是有赖于组织细胞的再生增殖。细胞和组织损伤后，由周围存活的同种细胞进行增殖，以实现修复的过程，称为再生。,一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能,细胞周期与细胞再生能力,在生理状态下，静止细胞处于G0期。不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间里可进入细胞周期进
2、行增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。,各种组织有不同的再生能力，这是在动物长期进化过程中形成的。一般说来，低等动物组织的再生能力比高等动物强，分化低的幼稚组织比分化高的组织再生能力强，平常容易遭受损伤的组织以及在生理条件下经常更新的组织，有较强的再生能力。反之，则再生能力较弱或缺乏。,除了主要由非分裂的持久细胞构成的组织外，多数成熟的组织都含有保持分裂能力的静止细胞，当其受到刺激时，可重新进入细胞周期。,按再生能力的强弱，可将人体组织细胞分为三类。,细胞周期与细胞再生能力,连续分裂的细胞又称为周期性细胞 不稳定细胞 再生能力强,休眠细胞 又称G0 期细胞 稳定细胞。 较强潜在再生能
3、力,终端分化细胞 丧失分裂能力 永久性细胞。 没有再生能力,不稳定细胞,这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞等。这些细胞的再生能力相当强。,稳定细胞,在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，似乎在细胞增殖周期中处于静止期（G0），但受到组织损伤的刺激时，则进入DNA合成前期（G1），表现出较强的再生能力。,这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等；还包括原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。它们不仅有强的再生能力，而且原始间叶细
4、胞还有很强的分化能力，可向许多特异的间叶细胞分化。例如骨折愈合时，间叶细胞增生，并向软骨母细胞及骨母细胞分化；平滑肌细胞也属于稳定细胞，但一般情况下其再生能力弱。,永久性细胞,属于这类的细胞有神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失。但这不包括神经纤维，在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有着活跃的再生能力。心肌和横纹肌细胞虽然有微弱的再生能力，但对于损伤后的修复几乎没有意义，基本上通过瘢痕修复。,脏器损伤后主要依赖于实质细胞的再生增殖，同时间质成分对再生修复也起着很重要的作用。只有实质和间质协调再生，才能实
5、现良好的修复。,由于各种组织细胞的再生增殖能力不等，实质和间质的损伤程度、组织损伤的范围和性质不同，以及局部和全身状况不一，所以组织修复的方式也有所不同。 修复过程可概括为两种不同的形式：,由损伤周围的同种细胞再生来完成修复，可完全或基本恢复原组织的结构及功能，则称为完全再生，主要见于损伤范围较小或再生能力较强的组织损伤的修复。,由肉芽组织填补组织损伤的缺损，以后转变为纤维结缔组织的方式来完成修复，称为称为不完全再生，也叫纤维性修复，以后形成瘢痕，故也称瘢痕修复，多见于损伤范围较大或再生能力较弱的组织损伤的修复。 两种修复过程常同时存在。,再生与分化的分子机制,与再生有关的生长因子 抑素与接触
6、抑制 细胞外基质,抑素与接触抑制,抑素 具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生抑素以抑制本身的增殖。,接触性抑制 在皮肤创伤、缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时，或部分切除的肝脏增生达到原有大小时，细胞即停止生长，不致堆积起来。,1. 将生长抑制的信息从生长静止的细胞传给生长活跃的细胞，达到一定阈值时，后者停止生长。2. 将生长刺激的信息从生长活跃的细胞传给邻近的细胞，使生长刺激信息分子在更大的细胞群体中分布，其浓度逐渐稀释，当水平低于阈值时，生长停止。,缝隙连接（桥粒）可能参与接触抑制的调控：,细胞外基质,机体的组织由细胞与细胞外基质（extracellular matr
7、ix）共同组成 ，组成细胞外基质的成分极其复杂、多样，其主要成分有：,胶原蛋白 属于不溶性纤维蛋白质,蛋白多糖 如透明质酸、硫酸软骨素、肝素、硫酸乙酰肝素，硫酸胶质素。,粘连糖蛋白 纤维粘连蛋白（抑制上皮细胞增殖、促进成纤维细胞增殖）；层粘连蛋白（抑制纤维细胞增殖、促进成上皮细胞增殖）。,细胞外基质的作用,体外实验表明，几乎所有的组织细胞在脱离了组织，处于悬浮状态时皆呈球形，且细胞表面有许多微绒毛及膜皱襞，这时，胞质中的细胞骨架呈解聚状态。脱离了基质的正常细胞很快停止于G1或G0期。实验证明，细胞只有粘着于适当的基质，才能保持正常形状，才能合成蛋白质及RNA；只有铺展状态下才能复制DNA。基质
8、表面积与DNA的合成量之间存在正相关关系，当细胞铺展受到限制时，细胞增殖受到抑制。,二、创伤愈合的基本过程,1、炎症反应，溶解，清除坏死组织和渗出物； 2、肉芽组织增生； 3、新生结缔组织改造及基质沉积，瘢痕形成。,创伤愈合的基本过程1,伤口缩小的程度与伤口部位、伤口大小、伤口形状有关,创伤愈合的基本过程2,肉芽组织瘢痕组织,3天左右：肉芽组织从伤口底部及边缘长出毛细血管以0.1-0.6mm/天的速度延长 5-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维 7-12天：胶原纤维合成达高峰 30天左右：瘢痕形成。,表皮及其它组织增生,凝块下伤口边缘基底细胞增生,向中心移动,单层上皮形成覆盖肉芽表面,分化为鳞状
9、上皮,第二节 伤口愈合,1一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在2448小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，56天胶原纤维形成（此时可以拆线），约23周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。,1创缘整齐，组织破坏少,2经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4愈合后少量疤痕形成,2.二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：由于坏死组织多，或由
10、于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。,1创口大，创缘不整，组织破坏多,2伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,3.痂下愈合：伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。
11、但如果痂下渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利于愈合。,如前所述，伤口、创面愈合时除由肉芽瘢痕组织填补组织缺损外，很重要的是必须有上皮覆盖，没有上皮完全覆盖的伤口，创面总是没有完成愈合过程的。因此上皮细胞的功能状态和再生，对创伤愈合具有十分重要的意义。,在伤口愈合中的上皮细胞活动包括细胞的移行、分裂和分化三个过程。,复层扁平上皮受损后，其边缘和底部的基底层细胞受刺激而迅速分裂、增生，先形成单层上皮，向缺损处移动延伸。覆盖缺损后，上皮增生分化为复层鳞状上皮，恢复原有厚度。,第三节 成纤维细胞与胶原合成,伤口愈合中主要来源于真皮乳头纤维细胞及未分化的
12、间叶细胞，以及血管周围的纤维细胞； 内脏损伤时来自间质和包膜，以及粘膜下或浆膜下层的结缔组织。,一、成纤维细胞的来源,功能：合成胶原，产生胶原纤维。胶原纤维的合成：前胶原原胶原微原纤维原纤维胶原纤维。胶原大致经历细胞内合成、细胞外沉积、被再吸收的动态过程。,二、成纤维细胞的主要功能与胶原合成,在胶原酶的作用下，在伤口愈合的某些时期，有些胶原被再吸收，这种变化可见于坏死组织清除时及愈合的纤维组织改造时。胶原还可被炎性细胞、新生的血管内皮细胞所溶解。,三、胶原改造,通过胶原合成和胶原降解吸收，机体对愈合中和愈合后的组织进行改造，使组织修复得以完成和完善，使胶原、胶原团块重组成为较有张力强度的、有收
13、缩性能和一定弹性的瘢痕组织。,愈合伤口的张力强度与胶原的合成、吸收和改造直接有关。伤口张力强度是指使伤口破裂所需的单位面积的力。胶原决定正常组织和伤口的张力强度，如真皮、肌腱、筋膜等含胶原甚多，强度最大，肝肾等实质脏器含胶原很少，张力强度也很小。,伤后3-5日的早期伤口的张力很小，后因纤维增生而使张力强度迅速增加，持续约2周，其后的张力强度则增加缓慢，愈合伤口的胶愿聚积量与张力强度的增加呈平行关系。,当胶原含量稳定以后相当时间内，张力强度仍继续增加，一般认为是由于已形成的胶原纤维和瘢痕组织经过改造的缘故。未经改造的瘢痕组织较脆弱，主要因为游离的原纤维没有适当地交织在一起形成胶原纤维；纤维尚未充
14、分形成网状排列结构；胶原纤维不能按承力或张力方向调整、排列自己的方向；原纤维间的糖蛋白基质状况也影响胶原纤维的机械性质。,胶原纤维的断裂不是各原纤维在同一平面上的断裂，而多因原纤维相互滑动而离散，原纤维间糖蛋白基质的粘合作用，可防止这种现象的发生。如将基质除去，胶原纤维的张力强度明显减低。张力强度还与原胶原分子的交链有关，如用山黧豆中毒动物，阻止新合成胶原的分子间和分子内的交链形成，则张力强度明显削弱以至丧失。,第四节 关于伤口收缩、 瘢痕增生与疙瘩形成,一、伤口收缩,伤口愈合过程中发生伤口收缩，使伤口缩小，有利于修复的进行。这在二期愈合的伤口较为常见。收缩的程度与伤口周围皮肤的紧张度以及皮肤
15、与其下组织间的疏松程度等有关。,关于伤口收缩的原理与组织结构基础，在肉芽组织、肥厚的瘢痕组织和肺泡间隔等处，有一种肌成纤维细胞，其形态特点是：细长，多形核，胞浆缺乏细胞器，但充满收缩性肌朊细丝，即肌细丝，直径68nm，细丝伸展延及细胞的全长，胞浆内还散在着高电子密度的梭形凝聚体。有些细胞则充满着高度扩张的粗面内质网和无定形物质，有明显的高尔基体、游离核糖体、多聚核糖体及线粒体。,许多肌成纤维细胞还见有离散而分叉的囊，其中含有肌动朊细丝，与细胞外的原纤维紧密靠近，邻近的肌成纤维细胞之间也有连接。认为通过这些“靠近”、“连接”，细胞收缩时引起愈合中组织的收缩。,进一步研究发现肌成纤维细胞表面有“抛
16、锚物质”，由其连接邻近的胶原纤维或其他细胞，当肌成纤维细胞收缩时，胶原纤维随之收缩。,在一般伤口，肌成纤维细胞只在愈合早期存在于伤口，后来即为成纤维细胞所代替。至于肌成纤维细胞的来源，尚不很清楚，有人认为来自血管平滑肌细胞。,但在伤口出现肌成纤维细胞和纤维增生以前，就见皮肤伤口发生收缩。小鼠全层皮肤圆形伤口实验，见伤后第1日伤口收缩平均14%，第2日收缩25%，第3日收缩39%。研究发现伤口边缘的上皮细胞参与了这种收缩。,再生中的上皮细胞胞浆内有收缩性肌动朊微纤维网。当伤口愈合完成上皮覆盖后，上皮细胞内的肌动朊即不复可见。还见伤缘上皮细胞呈梭形，其长轴与圆形伤缘平行，胞浆中的微纤维与细胞长轴平行，当这些微纤维束收缩时，就形成向着伤口中央收缩的力。,因此，现认为伤口收缩在伤后不同时期的发生机理可能不尽相同，最早的收缩是由于伤缘上皮细胞微纤维束收缩之故（“钱包收拢”效应）；其次是位于伤缘后面的肌成纤维细胞发生收缩，如绘图框架的作用那样（“图架”效应）；最后为位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即“牵拉”效应。,
