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1、中医内科学中医内科学 难点、疑点深度剖析难点、疑点深度剖析 考点一：下列病症的比较鉴别考点一：下列病症的比较鉴别 中医内科病证的概念、病理、临床表现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处，中医内科病证的概念、病理、临床表现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处，正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。 1、感冒与温病早期的鉴别诊断、感冒与温病早期的鉴别诊断感冒：感冒：发热发热多不高或不多不高或不发热发热，感冒服解表，感冒服解表药药后，多能汗出身凉脉静，病后，多能汗出身凉脉静，
2、病势轻势轻，病程短，不，病程短，不传变传变， ，预预后好。后好。温病早期：尤其是肺系温病，温病早期：尤其是肺系温病，临临床表床表现类现类似感冒的症状，如似感冒的症状，如风风温初起极似温初起极似风热风热感冒之征，一感冒之征，一般而言，温般而言，温热热病必有病必有发热发热甚至高甚至高热热，温，温热热病汗出后病汗出后热虽暂热虽暂降，但脉数不静，身降，但脉数不静，身热热旋即复起，且旋即复起，且见见传变传变入里的入里的证证候。候。2、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断普通感冒：在气候普通感冒：在气候变变化化时时， ，发发病率可以升高，但无明病率可以升高，但无明显显的流行特点。若感
3、冒一周以上不愈，的流行特点。若感冒一周以上不愈，发发热热不退，或反复加重，不退，或反复加重，应应考考虑继发虑继发它病。它病。时时行感冒：行感冒：时时行感冒行感冒发发病迅速，不限于季病迅速，不限于季节节性，病情多重，往往具有流行性，性，病情多重，往往具有流行性，传变传变迅速，治迅速，治疗疗不及不及时时易易发发生其他生其他变证变证。 。3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断风风寒感冒：寒感冒：恶恶寒重，寒重，发热轻发热轻，无汗，无汗，头头痛，肢痛，肢节节酸痛，鼻塞声重，酸痛，鼻塞声重，时时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜稀薄色白，口不渴
4、或渴喜热饮热饮，舌苔薄白而，舌苔薄白而润润，脉浮或浮，脉浮或浮紧紧。以表。以表证为证为主，可兼有咳嗽。治以辛主，可兼有咳嗽。治以辛温解表。方温解表。方选荆选荆防防败败毒散。毒散。风风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头头痛，肢体酸楚，痛，肢体酸楚，恶恶寒，寒，发热发热，无汗等表，无汗等表证证，舌苔薄白，脉浮或浮，舌苔薄白，脉浮或浮紧紧。以咳嗽。以咳嗽为为主，可有表主，可有表证证。治以疏。治以疏风风散寒，宣肺止咳。散寒，宣肺止咳。方方选选三拗三拗汤汤合止嗽散。合止嗽散。4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断、风热
5、感冒与风热咳嗽的鉴别诊断风热风热感冒：身感冒：身热较热较著，微著，微恶风恶风，汗泄不，汗泄不畅畅， ，头胀头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿红肿疼疼痛，鼻塞，流黄痛，鼻塞，流黄浊浊涕，口渴欲涕，口渴欲饮饮，舌苔薄白微黄、，舌苔薄白微黄、边边尖尖红红，脉象浮数。治以辛凉解表。方，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘选银翘散、散、葱豉桔梗葱豉桔梗汤汤加减。加减。风热风热咳嗽：咳嗽咳嗽：咳嗽频剧频剧，气粗或咳声嘶，气粗或咳声嘶哑哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时时汗出，常汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，伴鼻流黄涕，口渴
6、，头头痛，肢楚，痛，肢楚，恶风恶风，身，身热热等表等表证证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风风清清热热， ，宣肺化痰。方宣肺化痰。方选选桑菊桑菊饮饮加减。加减。5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断由于肺由于肺痈痈初期与初期与风风温极温极为类为类似，故似，故应应注意两者之注意两者之间间的区的区别别。 。风风温起病多急，以温起病多急，以发热发热、咳嗽、咳嗽、烦烦渴渴或伴气急胸痛或伴气急胸痛为为特征，与肺特征，与肺痈痈初期初期颇难鉴别颇难鉴别，但肺，但肺痈痈之振寒，咯吐之振寒，咯吐浊浊痰明痰明显显，喉中有腥味是其，喉中有腥味是其特点，特特点，特别别是
7、是风风温温经经正确及正确及时时治治疗疗后，多在气分而解，如后，多在气分而解，如经经一周身一周身热热不退，或退而复生，咯吐不退，或退而复生，咯吐浊浊痰，痰，应进应进一步考一步考虑虑肺肺痈痈之可能。之可能。6、肺痈与肺痨的鉴别诊断、肺痈与肺痨的鉴别诊断肺肺痨痨是由于正气虚弱，感染是由于正气虚弱，感染痨痨虫，侵虫，侵蚀蚀肺肺脏脏所致，以咳嗽，咯血，潮所致，以咳嗽，咯血，潮热热，盗汗以及形体逐，盗汗以及形体逐渐渐消消瘦瘦为临为临床特征，具有床特征，具有传传染性的慢性虚弱性疾病，四大主症：咳嗽、咯血、潮染性的慢性虚弱性疾病，四大主症：咳嗽、咯血、潮热热、盗汗。、盗汗。肺肺痈痈是肺叶生是肺叶生疮疮，形成，
8、形成脓疡脓疡的一种病的一种病证证，属内，属内痈痈之一，之一，临临床以咳嗽，胸痛，床以咳嗽，胸痛，发热发热，咳吐腥臭，咳吐腥臭浊浊痰，甚痰，甚则脓则脓血相血相间为间为主要特征。主要特征。7、哮证与喘证的鉴别诊断、哮证与喘证的鉴别诊断概言之，哮指声响言，概言之，哮指声响言，为为喉中有哮喉中有哮鸣鸣音，是一种反复音，是一种反复发发作的疾病；喘指气息言，作的疾病；喘指气息言，为为呼吸气促困呼吸气促困难难， ，是多种急慢性疾病的一个症状。两者是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽虽有有类类似之似之处处，但又有各自的特殊之，但又有各自的特殊之处处，必，必须须明确予以区明确予以区别别。另一方面，哮必兼喘，喘未必
9、兼哮。另一方面，哮必兼喘，喘未必兼哮。8、实喘与虚喘的鉴别诊断、实喘与虚喘的鉴别诊断实实喘，呼吸深喘，呼吸深长长有余，呼出有余，呼出为为快，气粗声高，伴有痰快，气粗声高，伴有痰鸣鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，咳嗽，脉数有力。因于外感者，发发病病骤骤急，病程短，多有表急，病程短，多有表证证；因于内；因于内伤伤者，病程多久，反复者，病程多久，反复发发作，外无表作，外无表证证。 。虚喘，呼吸短促虚喘，呼吸短促难续难续，深吸，深吸为为快，气怯声低，少有痰快，气怯声低，少有痰鸣鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势势徐徐缓缓， ，时轻时时轻时重，遇重，遇劳则劳则甚。肺虚者操甚。肺虚
10、者操劳劳后后则则喘，喘，肾肾虚者静息虚者静息时时亦气息喘促，亦气息喘促，动则动则更甚，若心气虚衰，更甚，若心气虚衰，可可见见喘息持喘息持续续不已。不已。9、肺胀与咳嗽、喘证、痰饮的鉴别诊断、肺胀与咳嗽、喘证、痰饮的鉴别诊断咳嗽咳嗽 咳嗽咳嗽为为主要症状，不伴有喘促。主要症状，不伴有喘促。肺肺胀胀 兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程长长， ，缠绵难缠绵难愈，是多种慢性肺系病患愈，是多种慢性肺系病患反复反复发发作迁延不愈，作迁延不愈，导导致肺气致肺气胀满胀满，不能，不能敛敛降的一种病降的一种病证证。 。临临床表床表现现除喘咳上气外，常伴胸部除喘
11、咳上气外，常伴胸部膨膨满满， ，胀闷胀闷如塞，甚如塞，甚则见则见唇甲唇甲发绀发绀心悸，水心悸，水肿肿，昏迷，喘脱等危重，昏迷，喘脱等危重证证候。候。喘喘证证 以气息言，以呼吸困以气息言，以呼吸困难难，甚至，甚至张张口抬肩，鼻翼煽口抬肩，鼻翼煽动动，不能平卧，不能平卧为为特征，是多种急、慢性特征，是多种急、慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复发发。 。从三者关系看，哮从三者关系看，哮证证与喘与喘证证病久不愈，可病久不愈，可发发展展为为肺肺胀胀，肺，肺胀胀又可又可见见哮、喘之哮、喘之证证，肺，肺胀胀因外感因外感诱发诱发， ，病情加重病情加重时时可表可表现为现为痰
12、痰饮饮病中的病中的“支支饮饮”证证。 。10、肺胀与心悸、水肿的鉴别、肺胀与心悸、水肿的鉴别肺肺胀胀 是多种慢性肺系疾患反复是多种慢性肺系疾患反复发发作，迁延不愈，作，迁延不愈，导导致肺气致肺气胀满胀满，不能，不能敛敛降的一种病降的一种病证证。 。临临床床表表现为现为：胸部膨：胸部膨满满，憋，憋闷闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀绀，脘腹，脘腹胀满胀满，肢体浮，肢体浮肿肿等。其病程等。其病程缠绵缠绵， ，时轻时时轻时重，重，经经久久难难愈，愈，严严重者可出重者可出现现神昏、神昏、痉痉厥、出血、喘脱等厥、出血、喘脱
13、等危重危重证证候。候。心悸心悸 指病人自指病人自觉觉心中悸心中悸动动，惊惕不安，甚，惊惕不安，甚则则不能自主的一种病不能自主的一种病证证， ，临临床一般多呈床一般多呈发发作性，每作性，每因情志波因情志波动动或或劳劳累累过过度而度而发发作，且常伴胸作，且常伴胸闷闷、气短、失眠、健忘、眩、气短、失眠、健忘、眩晕晕、耳、耳鸣鸣等症。病情等症。病情较轻较轻者者为为惊悸，病情惊悸，病情较较重者重者为为怔忡，可呈持怔忡，可呈持续续性。性。水水肿肿 是体内水液潴留，泛是体内水液潴留，泛滥滥肌肤，表肌肤，表现现以以头头面、眼面、眼睑睑、四肢、腹背，甚至全身浮、四肢、腹背，甚至全身浮肿为肿为特征的特征的一一类类
14、病病证证。 。11、肺痨与虚劳的鉴别诊断、肺痨与虚劳的鉴别诊断在唐代以前，尚未将在唐代以前，尚未将这这两种病两种病证证加以区分，一般都加以区分，一般都统统括在虚括在虚劳劳之内。宋代以后，之内。宋代以后，对对虚虚劳劳与肺与肺痨痨的区的区别别有了明确的有了明确的认识认识。两者。两者鉴别鉴别的要点是：的要点是：肺肺痨痨系正气不足而被系正气不足而被痨痨虫侵虫侵袭袭所致，主要病位所致，主要病位在肺，具有在肺，具有传传染性，以阴虚火旺染性，以阴虚火旺为为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热热、盗汗、消瘦、盗汗、消瘦为为主要主要临临床症状；床症状；虚虚劳则劳则由多种原因所由
15、多种原因所导导致，久虚不复，病程致，久虚不复，病程较长较长，无，无传传染性，以染性，以脏脏腑气、血、阴、阳腑气、血、阴、阳亏亏虚虚为为其基本病机，分其基本病机，分别别出出现现五五脏脏气、血、阴、阳气、血、阴、阳亏亏虚的多种症状。虚的多种症状。12、苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃的鉴别诊断、苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃的鉴别诊断痰痰饮饮（狭（狭义义）的病因是素体脾虚，运化不健，复加）的病因是素体脾虚，运化不健，复加饮饮食不当，或外湿所食不当，或外湿所伤伤，而致脾阳虚弱，而致脾阳虚弱，饮饮留胃留胃肠肠。由于虚。由于虚实实主次的不同，可以分主次的不同，可以分为为两两类类： ：脾阳虚弱脾阳虚
16、弱 症症见见心下痞心下痞闷闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲口渴不欲饮饮，心悸、气短、，心悸、气短、头头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦消瘦，舌苔白滑，脉弦细细而滑。而滑。治治疗应疗应温脾化温脾化饮饮。方用苓桂。方用苓桂术术甘甘汤汤，温脾阳，利水，温脾阳，利水饮饮。 。药药用桂枝、甘草，通阳化气，白用桂枝、甘草，通阳化气，白术术、茯苓，、茯苓，健脾渗湿。健脾渗湿。饮饮留胃留胃肠肠 症症见见心下心下坚满坚满或痛，自利，利后反快，或痛，自利，利后反快，虽虽利心下利心下续坚满续坚满；或水走；或水走肠间肠间， ，沥沥沥沥有声，有声，腹腹满满、便秘、口舌干燥，舌苔、便秘、口舌干燥，舌苔腻腻、色白或黄，脉沉弦或伏。治、色白或黄，脉沉弦或伏。治疗应疗应攻下逐攻下逐饮饮，方用甘遂半夏，方用甘遂半夏汤汤，攻，攻守兼施，因守兼施，因势势利利导导， ，药药取甘遂
