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1、胆 道 疾 病 （Diseases of Biliary Tract） 民勤县人民医院 赵伯元,损伤： 肝外胆管创伤性损伤、 医源性胆管损伤 感染： 胆囊炎、胆管炎 肿瘤： 胆囊癌、胆管癌 畸形： 先天性胆总管囊肿、胆道闭锁 功能障碍：胆石病,病例和问题,患者男,42岁,因反复右上腹疼痛6年，再发加 重伴发热、黄疸8天。查体：精神差，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛,Murphy氏征（）。B超示肝内胆道系、胆总管上段扩张，胆囊和胆总管下段多发结石；白细胞升高。 1.该患者初步诊断最可能是什麽? 2.下一步应该做什麽检查? 3.该如何对患者进行治疗? 4.如何跟患者和家属交流病情和术前谈话?,一、
2、胆道外科解剖 胆囊三角 ( Calot triangle ),第一节 解剖生理概述 Outline of Anatomy and Physiology,二、生理功能 ( Physiological Function ) 输送和调节胆汁进入十二指肠 胆囊功能 胆汁排泄,第二节 影像诊断和特殊检查 Diagnosis of Image and Special Tests,一、B型超声检查( Ultrasound Test ) 1.诊断胆道结石 2.鉴别黄疸原因 定位 定性 3.诊断其它胆道疾病 4.手术中B超检查 优点：无痛苦、无创伤、简便安全 图象清晰，多次动态观察 缺点：不能穿透气体、骨质等,
3、二、X-检查 ( X-ray Test ) 1.腹部平片 ( Plain X-ray Film ) 2.口服胆囊造影 ( Oral Cholecystography ),3.静脉法胆道造影 ( Transvein Cholecystography) 4.经皮肝穿刺胆管造影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC ) 5.经皮肝穿刺胆管引流术 (Percutaneous Transhepatic Cholangidrainage,PTCD ) 防止PTC术后胆汁性腹膜炎 缓解梗阻性黄疸，改善肝功能 治疗胆管炎,6.内窥镜逆行胆胰管造影 (En
4、doscopic Retrograde Cholangiopancreatography , ERCP) 胆胰管显影成像 直接了解十二指肠乳头情况 乳头和Oddi括约肌切开 胆管内取石和引流,7.电子计算机X线断层扫描 （Computed Tomography,CT ）,8.术中和术后胆道造影 ( Operative and Postoperative Cholangiography ),三、核素显像扫描 （ Nuclear Cholescintigraphy ) 四、纤维胆道镜检查 ( Fibrocholedochoscope Test ) 术中 冲洗、网套清除胆管结石 组织活检 术后 取石
5、、冲洗、灌洗药物 气囊导管扩张狭窄,五、磁共振胆胰管成像 (Magnetic Resonance Cholangiopancretography, MRCP ) 显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管 安全、无创、无放射线 梗阻性黄疸的理想诊断方法,第三节 胆石病 Cholelithiasis,胆道系统发生结石而引起的疾病,胆结石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石 胆石病分类 胆囊结石 肝外胆管结石(胆总管结石) 肝内胆管结石,一、胆囊结石 (Gall stone disease of the gallbladder) (一)流行病学特点 三多：常见多发 （5.6%） 中年居多 （
6、40岁 ） 女性多见,（二）结石特点：胆固醇性结石 单发或多发 X线平片上多不显影 （三）结石成因：胆固醇过饱和 胆固醇成核过程异常 胆囊功能异常,（四）临床表现,可无症状，甚至终身无症状 轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状） 胆绞痛 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊结石所引起的各种并发症,急性胆囊炎 症状 右上腹痛 恶心、呕吐 发热 体征 Murphy征（+） 胆囊肿大、黄疸、腹膜炎 化验 WBC、N、肝功能多正常 B 超 胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像,胆汁性腹膜炎 急性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊肠道瘘 胆囊积水 慢性胆囊炎 胆囊结石 萎缩性胆囊炎 急性化脓性胆
7、管炎 继发性胆总管结石 急性胰腺炎 缩窄性乳头炎 慢性胰腺炎 Mirizzi综合征,（五）诊断 临床表现 B超检查 （六）鉴别诊断 1.胆囊息肉样病变 多无症状和阳性体征 B超特点：胆囊腔内隆起的回声光团 不伴声影，不移动,2.胆囊癌 约80%伴有胆囊结石 慢性胆囊炎症状（30-50%） 阻塞性黄疸（约35%） 右上腹肿块 （20-30%） B超特点：腔内肿块 胆囊壁不均匀增厚 必要时CT检查,（七）治疗 基本治疗原则 手术切除病变的胆囊 1.外科手术治疗,(1)手术指征：胆囊无功能 大的胆囊结石 胆囊壁钙化 中老年病人，病程长 有并发症 上腹部手术而胆囊切除不困难 手术时发现胆囊结石 合并糖
8、尿病 儿童胆囊结石,(2)急性胆囊炎 可行非手术疗法: 禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂 疗效佳: 急性发作缓解后3个月手术为宜 疗效不佳: 手术治疗 观察时间48-72小时 病情加重: 及时手术,（3）手术方法 开腹胆囊切除术 （Open cholecystectomy,OC) 顺行性 逆行性 顺逆结合,腹腔镜胆囊切除术 （Laparoscopic cholecystectomy,LC) 优点： 创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小 适应证： 胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉 禁忌症： 伴有胆管结石 急性胆管炎 腹腔感染 相对适应证： 有腹部手术史 肥胖病人 急性胆囊炎（发病24小时内） 伴有胆总管结
9、石 并发症： 胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤， 出血,胆囊造瘘术 目的：减压引流 抢救生命 适应证： 病情重,不能耐受胆囊切除术 局部炎症重，渗血多，解剖关系不清 技术条件不具备 术后处理：病后3个月行胆囊切除术,胆总管探查指征： 1.有梗阻性黄疸病史 2.有胆绞痛、寒战、发热史 3.术前发现胆总管结石 4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等 5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚 6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变 7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎,.口服药物治疗 (1)溶石疗法 要求局限 长期用药 肝脏损害 复发率高 (2)利胆类药物 消炎、利胆，减轻症状 3.体外震波碎石,二、原发性胆总管
10、结石 ( Primary bile duct stone ) （一）病因 胆道感染 胆汁淤滞 寄生虫感染 胆管内异物,（二）临床表现 夏科三联征（Charcot triad） 腹痛（胆绞痛） 寒战高热 黄疸 特点 间歇性发作,体征 剑突下和右上腹部压痛 化验 WBCN 血清胆红素 直接胆红素尿胆红素 尿胆原 B超 胆总管扩张，内有结石影像 必要时选用PTC、ERCP,（三）诊断 （四）鉴别要点 肾绞痛 肠绞痛 梗阻性黄疸,（五）治疗 1 .外科手术治疗 手术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流 手术方法：胆总管探查、切开取石 和引流术 或加胆囊切除术,紧急手术指征 出现腹膜炎 胆囊肿大
11、、张力高、压痛明显 寒战高热，黄疸加深，感染未能控制 全身情况严重，WBC 出现败血症及低血压 紧急手术以解除梗阻和减压引流为主,拔除T管指征 体温正常、黄疸消退、胆汁澄清 试验夹管24小时无腹痛不适或发热 T管造影显示胆管通畅，无残余结石,2.内镜治疗 十二指肠乳头切开 网篮取石 碎石后取石 鼻胆管引流 适应证：60岁以上老年病人 限于胆总管内结石 术后再发结石，再次手术很困难 3.中西医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉,三、肝内胆管结石 (Introhepatic Lithiasis ) 主要致石因素： 胆道感染和胆汁淤滞 主要病理改变： 胆道梗阻和感染,（一）临床表现 常不典
12、型 （二）并发症 胆管化脓性感染 胆源性肝脓肿 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆汁性肝硬变门静脉高压症 （三）诊断 临床表现不典型，常需采用 B超、胆道造影、PTC、CT、ERCP等,（四）治疗 1.手术治疗 手术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流,手术方法 肝叶或肝段切除 肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术 胆管切开取石、引流术 急性发作期以解除梗阻和引流为主,2.溶石疗法 经T管灌注溶石药物 溶解残余结石 常用药物 甲基叔丁醚 3.机械排石治疗 纤维胆道镜取石 扩张狭窄后取石 4.中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎,病理 病因:结石,蛔虫,肿瘤等 胆管梗阻胆道感染胆管壁水肿充血黏膜糜
13、烂化脓肝脓肿大量毒素入血液感染性休克或多器官功能障碍,临床表现,起病急,进展快,并发症多. Charcot三联征：腹痛高热黄疸 Reynolds五联征：Charcot三联征中枢神经症状休克,诊断要点,典型的Reynolds五联征 白细胞超过万 检查影像学：明确梗阻部位，原因和程度,处理原则,紧急手术 解除梗阻放置引流管 抗休克，纠酸 联合使用抗生素，控制感染,第四节 胆道蛔虫病 Ascariasis of Biliary Tract 一、病因和病理 肠道寄生 喜硷厌酸 钻孔习性 进入胆道 机械刺激、胆道梗阻、 胆道感染、胰腺炎,二、临床表现 1.腹痛 突发剑突下钻顶样剧烈绞痛 间歇期宛如正常人
14、 2.恶心、呕吐 3.发热和黄疸 4.剑突下偏右轻度深压痛,三、诊断 特点：症状与体征不相符合 四、预防 注意饮食卫生，治疗肠道蛔虫,五、治疗 （一）非手术疗法 1.解痉镇痛 2.利胆驱虫 3.抗感染 4.内镜取虫,（二）手术治疗 胆总管探查 取尽蛔虫 胆管引流 （三）术后处理 治疗肠道蛔虫病,第五节 先天性胆管扩张症 (先天性胆总管囊肿) Congenital cystic dilatation of the bile duct 一、病理类型,二、临床特点 女性多见 多在10 20岁发病 三联症 腹痛 腹部肿块 黄疸 B 超 囊性暗区 三、治疗 囊肿切除+胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,
15、第六节 胆管癌 Extrahepatic bile duct cancer 左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 上段胆管癌（肝门部胆管癌）发病率较高,一、临床特点 迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸 高胆红素血症 B超、CT显示肿瘤及胆管扩张 二、鉴别诊断 胆总管结石 黄疸型肝炎,三、治疗 1.根治性切除 切除肿瘤，胆管空肠吻合 Whipple手术 2.姑息性手术 胆管空肠吻合 3.PTCD 4.内镜治疗 内置引流管 鼻胆管引流,小结,1.胆道系统影像诊断及特殊检查方法 2.胆囊结石的临床表现及治疗原则 3.急性胆囊炎的诊断及治疗方法 4.原发性胆总管结石的临床表现及手术原则 5.胆总管结石时紧急手术原则及手术指征 6.胆道蛔虫病的临床特点及治疗方法,
