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1、一、三叉神经的解剖 ：三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。1眼神经：ophthalmic nerve 自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。（一）额神经 frontal nerve 最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶上神
2、经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。（二）泪腺神经 Lacrimal nerve 较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺（三）鼻睫状神经 nasociliary nerve 在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和 2-3 支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。2上颌神经：maxillary nerve 经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：（一）上牙槽神经 sup
3、erior alveolar nerve 该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。（三）眶下神经 infraorbital nerve 为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。（四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小
4、支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺） 。3下颌神经 mandibular nerve 是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有：（1）耳颞神经 auriculo-temporal nerve 以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺
5、，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。（2）颊神经 buccal 自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。（3）下牙槽神经 inferior alveolar (dental) nerve 为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。（4）舌神经 lingual nerve 在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌
6、下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前 2/3 粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前 2/3 司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。（5）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前 2/3 一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。（6）附于三叉神经的副交感神经节 ：颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围4 对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵
7、达效应器官，这 4 对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。它们是：（1）睫状神经节 ciliary ganglion（2）翼腭神经节 pterygopalatine ganglion（3）耳神经节 otic ganglion（4）下颌下神经节 submandibular ganglion。二、三叉神经痛的病因、诊断及治疗：（一）三叉神经痛的病因：中枢性病 异常放电即癫痫学说周围性病因 机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根动脉硬化引起三叉神经的供血不足多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病家族性三叉神经痛病灶感染和牙源性病灶感染学说延髓空洞症和颅底肿瘤所致目前普遍接受的观点是异常血
8、管压迫三叉神经后根，而临床和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变（二）三叉神经痛的诊断：疼痛至少与以下 5 项的 1 项一致：疼痛由三叉 N 的 1 支或 1 支以上引起 呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样 疼痛剧烈 扳机点刺激可诱发疼痛 发作间歇期完全无痛 卡马西平治疗有效 （三）三叉神经痛的鉴别诊断：丛集性头痛舌咽神经痛蝶腭神经节神经痛疱疹病毒感染后神经痛颞下颌关节痛和牙痛不典型面痛（四）三叉神经痛目前的治疗技术：1.无创治疗：卡马西平、加巴喷丁、阿米替林、针灸2.手术治疗：三叉神经血管减压术3.微创治疗（1）射频治疗：外周支（2）射频热凝术： 半月神经节（3）药物破坏性阻滞：
9、外周支（基层）（3）微球囊压迫术： 半月神经节（可控性？）（4）神经根电刺激吗啡泵 4.放射治疗: 伽玛刀（五）射频治疗三叉神经痛理论依据：神经在 70-75发生变性，停止传导痛觉冲动粗的有髓鞘纤维 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；*伴神经症状予 20甘露醇 250ml BID x2 天，减轻神经水肿反应*1 支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜ll6、*总 结：*经卵圆孔半月神经节射频优缺点：*优点：影像显影清晰定位准确效果确切*缺点：进颅操作风险高并发症多易累及临近组织*三叉神经痛治疗原则的个人体会：1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；2、口服药物无
10、效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 四、注意事项： 1、进入三叉神经节：从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方 510mm 处进入神经节。缓慢进针直至接近斜坡线：2、进针深度的把握：*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）*第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原則上不在节內完成）*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过
11、Meckels 腔硬脊膜3、电刺激测试：*50Hz 频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；*伴神经症状予 20甘露醇 250ml BID x2 天，减轻神经水肿反应*1 支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜ll6、*总 结：*经卵圆孔半月神经节射频优缺点：*优点：影像显影清晰定位准确效果确切*缺点：进颅操作风险高并发症多易累及临近组织*三叉神经痛治疗原则的个人体会：1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月
12、神经节的射频治疗；4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 四、注意事项： 1、进入三叉神经节：从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方 510mm 处进入神经节。缓慢进针直至接近斜坡线：2、进针深度的把握：*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）*第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原則上不在节內完成）*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过 Meckels 腔硬脊膜3、电刺激测试：*50Hz 频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；*伴神经症状予 20
13、甘露醇 250ml BID x2 天，减轻神经水肿反应*1 支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜ll6、*总 结：*经卵圆孔半月神经节射频优缺点：*优点：影像显影清晰定位准确效果确切*缺点：进颅操作风险高并发症多易累及临近组织*三叉神经痛治疗原则的个人体会：1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。 四、注意事项： 1、进入三叉神经节：从
14、侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方 510mm 处进入神经节。缓慢进针直至接近斜坡线：2、进针深度的把握：*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）*第一支治疗：针尖斜坡线上 3mm（第一支原則上不在节內完成）*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过 Meckels 腔硬脊膜3、电刺激测试：*50Hz 频率， 80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；*伴神经症状予 20甘露醇 250ml BID x2 天，减轻神经水肿反应*1 支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜ll6、*总 结：*经卵圆孔半月神经节射频优缺点：*优点：影像显影清晰定位准确效果确切*缺点：进颅操作风险高并发症多易累及临近组织*三叉神经痛治疗原则的个人体会：1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。
