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1、博士、博士后 主任医师 副教授,Email： Tel: 18912130185,扬州市第一人民医院 龚开政,基层医院常见内科疾病药物治疗,基层医院内科常见疾病 国家基本药物临床应用指南 常见内科疾病基层医院药物治疗规范,北京社区医院门诊内科常见疾病（前10位）,国家基本药物临床应用指南,化学药品和生物制品,中成药,应用指南意义,指导基层卫生机构医务人员合理用药,提高用药水平 防治药物滥用，维护人民群众健康权益 既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物的重要技术指南 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯，有效服务患者。 引导患者建立良好用药习惯,国家基本药物临床应用指南,5,应用
2、指南的基本内容,应用指南共十八章，37.7万字 共18类疾病 疾病流行病学、病因、重要发病机制 各个疾病诊断要点、药物治疗、注意事项,急诊及危重症、感染性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌和代谢性疾病、神经系统疾病、精神障碍、风湿免疫性疾病、急性中毒、皮肤科疾病、泌尿系统与肾脏疾病、骨科疾病、妇产科疾病与计划生育、耳鼻喉科疾病、眼科疾病、口腔鼻疾病,正确应用指南，治疗常见疾病,国家基本 药物 临床应用 指南,如何用基本药物治疗基层医院常见疾病,选择治疗药物,明确疾病诊断,单击此处添加内容文字 单击此处添加内容文字 单击此处添加内容文字,循环系统疾病,10,心
3、力衰竭,概念,心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征，多数情况是指心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚能维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺淤血。,病因,基本病因 原发性心肌损害： 缺血性心肌损害； 心肌炎和心肌病； 心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重 1.压力负荷过重：见于高血压、肺动脉高压、心脏各流出道的狭窄。2.容量负荷过重：见于心脏各瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、全身容量负荷增多等。,病因,诱因： 感染； 心律失常； 血容量增加； 过度体力劳累或
4、情绪波动； 治疗不当； 原有心脏病加重或合并其他疾病。,15,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰。 急性和慢性心衰。 收缩性和舒张性心衰。 心功能分级： I 级：心功能代偿期； II 级：体力活动轻度受限；心绞痛 III 级：体力活动明显受限； 级：休息状态下也出现心衰的表现。,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低 症状： 程度不同的呼吸困难； 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难； 急性肺水肿。 心源性哮喘 咳嗽、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、头昏、心慌。 少尿及肾功能损害。,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低 体征： 肺部湿性啰音：坠积性啰音。 心脏体征： 基础心脏病
5、的固有体征； 一般有心脏扩大； 舒张期奔马律，P2亢进。,临床表现,右心衰竭：体循环淤血 症状： 消化道症状； 劳力性呼吸困难。 体征： 水肿：以下垂部位明显； 颈静脉征：不同程度的充盈，肝颈征阳性； 肝大； 心脏体征；基础心脏病体征，右心室增大。,临床表现,全心衰竭 右心衰继发于左心衰的全心衰，肺淤血症状反而会减轻； 扩心病表现为全心衰者，肺淤血症状不重。,20,实验室检查,X线检查：心影外形及大小，肺血情况。,实验室检查,超声心动图：心腔大小、结构及功能。,【诊断要点】1症状休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2体征 心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力
6、增高、外周水肿、肝脏肿大；3辅助检查(1)超声心动图：心房、心室扩大，左室射血分数降低EF40)。(2)血浆脑钠素水平升高。,治疗,治疗方法 病因治疗： 基本病因治疗 控制高血压，介入或手术治疗冠心病、先心病等； 消除诱因。,治疗,一般治疗：减轻心脏负荷： 休息； 控制钠盐摄入。3g/d,25,治疗,药物治疗 1.利尿剂的应用：利尿剂通过抑制肾小管钠或氯的重吸收，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。注意观察低血压和电解质紊乱。 噻嗪类利尿剂（双克）：25100 mg/d，好转后以最小剂量长期服用，对代谢有影响； 袢利尿剂（速尿）：10200 mg/d，静注射或口服，呈剂量依赖 ；
7、 保钾利尿剂：安体舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶 2550 mg/d。,血管紧张素转换酶抑制剂的应用（ACEI） ACEI：改善心肌重构，延长寿命。作用机制： 抑制RAS系统； 抑制缓激肽的降解，使前列腺素分泌增多。卡托普利12.525mg bid tid，依那普利5 10mg bid tid。,3.-受体阻滞剂的应用 改善心肌重构，延长寿命 肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。这是应用该类药的理论基础。多中心随机对照试验结果显示，长期治疗能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。 临床应用注意要点：从极低剂量开始，如美托洛尔6.25mg 每天2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔24
8、周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。,4. 抗醛固酮制剂的应用螺内酯1020mg qd。,与ACEI联合应用时注意高钾血症,5. 正性肌力药 1.洋地黄类药物 正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物 药理作用 正性肌力作用：抑制Na+ - K+ ATP酶，增加Na+ - Ca2+ 交换； 电生理作用：一般剂量下为负性频率及传导作用，而大剂量时提高心肌的自律性，特别是心室肌； 迷走神经兴奋作用：直接兴奋作用，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,适应证： 各种原因导致的收缩功能不全性心衰，特别是伴有心房纤颤者。,30,洋地黄制剂的选择地高辛：0.1250.
9、25 mg/d，连服7d后血浆浓度可大稳态；适用于轻、中度心衰的治疗；去乙酰毛花苷：静脉用快速制剂，0.20.4 mg/次，55岁，女65岁）；早发心血管病家族史（男30%。,表 高血压患者心血管危险分层标准,血压（mmHg) 其他危险 因素和病史 1级 2级 3级（140159/ （160179/ （180/110）9099） 100109） _ 无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素或糖 高危 高危 极高危 尿病、靶器官损害有并发症 极高危 极高危 极高危 ,治疗,目的与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下： 改善生活行为；
10、 降压治疗对象： 2级以上高血压； 1级高血压，改善生活行为仍不能降低者。 血压控制目标(3 4周达标) 一般目标值为130/80mmHg； 合并糖尿病或肾病者，130/80mmHg； 老年收缩期高血压：收缩压140150mmHg，舒张压不低于6570mmHg,治疗,降压药物治疗 1.利尿剂：常用噻嗪类、吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。 氢氯噻嗪:12.550mg qd bid 吲达帕胺:1.25 5mg qd bid 呋塞米片：20 40mg bid,45,治疗,2.-受体阻滞剂：特别适用于心率较快、合并心绞痛者。主要副作用是：心动过缓，加重心衰，加重气道阻力等。 美托洛尔 6.25100mg Bid Tid 首选； 阿替洛尔25 50mg Bid； 普萘洛尔10 20mg Tid;,
