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1、创伤早期救治与颅脑损伤综合治疗黄陵县人民医院 张晓峰,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion)监测心泵功能(P, pulsation)紧急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是 创伤救治的关键,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion)监测心泵功能(P, pulsation)紧
2、急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是 创伤救治的关键,（一）早期评估流程,保证气道通畅和颈椎稳定 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流 保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路 活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下 进一步检查与处理,一、病情的初步评估步骤,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管
3、）,（二）进一步评估内容,一、病情的初步评估步骤,（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组,二、创伤的早期处理,（一）通畅气道、保障呼吸,保持呼吸道通畅 保证患者有较好的通气 吸氧 明显的气胸及血气胸应尽快引流 高度重视颈椎骨折的可能性,（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,含有少量的乳酸， 在肝脏迅速代谢， 大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,
4、低血容量休克复苏指南 2007,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现， 乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小 时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水 平与创伤后发生MODS明显相关,低血容量休克复苏指南 2007,（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一， 临床上危重病患者乳酸中毒是指A动脉血乳酸浓度1.5mmolL B动脉血乳酸浓度2mmolL C动脉血乳酸浓度3mmotL D动脉血乳酸浓度4mmolL E动脉血乳酸浓度5mmolL,（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量,低血容量休克复苏指南
5、 2007,由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,低血容量休克复苏指南 2007,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,胶体液,（二）维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白：价格昂贵传播血源性疾病,羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。 推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。
6、,（二）维持有效循环血量 2.有效控制出血,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等） 对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要 对可能的心包填塞应予快速诊断或排除 术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量 适当应用止血药物,（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏,背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功
7、能，加重了内环境紊乱,策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏 收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案,（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏,对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。,低血容量休克复苏
8、指南 2007,（二）维持有效循环血量 3.限制性液体复苏,（三）损伤控制手术,背景 早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,（三）损伤控制手术三阶段原则,第一阶段早期简化手术着重止血、防止污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段在ICU中后续复苏治疗纠
9、正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,（四）体温控制与脑保护,低体温(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、 影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增 加的独立危险因素。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显 示出一定的积极效果。 降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积 减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注 减轻再灌注损伤,（四）体温控制与脑保护,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温 推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内开
10、始控制性降温,低血容量休克复苏指南 2007,循环系统 监测手段：HR 、BP、CVP、PAWP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 消化系统 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持,（五）脏器功能监测与支持,泌尿系统 监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 免疫系统 激素 控制血糖水平,（五）脏器功能监测与支持,以ICU为中心。 组织、协调各专科 开展重症创伤救治 骨科、神经外科 普外、胸外科 感染科 血液科 ,（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,病例,男性，30岁，因“
11、地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10天”入院 当地医院诊断：行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科 予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU,挤压综合征 右小腿挤压伤坏死 双臀部皮肤坏死,左足、大腿皮肤坏死 急性肾功能衰竭 肝功损害,T：39，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164/88mmHg 神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显 右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-） 专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较
12、多脓性分泌物,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏-限制性液体复苏 介入血管栓塞,经治疗后患者情况,神志清醒 经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定 双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合 创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常,颅 脑 损 伤,主要内容,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤 二、脑损伤的处理,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变 脑水肿 颅内血肿,
13、二者区别 前者：受伤当时立即出现，病情不加重 后者：病情进行性加重前者：无需开颅手术 后者：及时开颅手术前者：预后取决于伤势轻重 后者：预后取决于处理是否及时、正确,各种类型脑损伤,（一）脑震荡 （二）脑挫裂伤 （三）原发性脑干损伤 （四）颅内血肿,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。 较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞
14、，CT检查颅内无异常发现。,（一）脑震荡,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。,（二）脑挫裂伤,临床表现 1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。 2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。 4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。,（二）脑挫裂伤,CT检查： 1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度 2.了解脑室受压及中线结构移位等情
15、况,（二）脑挫裂伤,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。 2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱5.MRI：了解伤灶具体部位和范围6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致,（三）原发性脑干损伤,按血肿来源和部位：1.硬脑膜外血肿 2.硬脑膜下血肿 3.脑内血肿 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：1.急性型（72h, 3w）,（四）颅内血肿,1.硬脑膜外血肿,形成机制硬脑膜动脉或静脉窦破裂 颅骨骨折/
16、颅骨短暂变形骨折的板障出血部位：一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,临床特点 外伤史：直接暴力伤 意识障碍：原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又 不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清 楚时间，大多为数小时或稍长，超过 24小时者甚少，称为“中间 清醒期”。,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 意识障碍：如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,1.硬脑膜外血肿,临床特点： 瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。,
