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1、儿科临床营养支持管理 2010指南解读,上海儿童医学中心 临床营养科 洪莉 2011-05-09,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见 发育不成熟（尤其消化道、肾脏） 肠道功能障碍（先天性、后天性） 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏 缺乏相关的临床经验和体会 许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,中国儿科肠内肠外营养支持 临床应用指南（2010）,检索期限1998.1.12007.12.31 数据库 一级文献数据库：PubMed，EMBASE，中国生物医学文献数据库 二级文献数据库：Guideli
2、ne ClearingHouse, Cochrane Library 安全性和有效性 系统评价，Meta-分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南， 不良反应报告，共识意见,牛津推荐意见分类（OCEBM）,推荐 证据 描 述意见 级别A 1a 基于RCTs的SR (有同质性)1b 多中心RCT研究1c “全或无”证据B 2a 基于队列研究的SR (有同质性)2b 单个队列研究 3a 基于病例对照研究的SR (有同质性)3b 单个病例对照研究C 4 病例报道 (低质量队列研究)D 5 专家意见或评论,中国新生儿营养支持临床应用指南（2005年),中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010
3、年）,SCMC营养筛查（STAMP评分）,临床营养支持指南解读,第一部分 儿科营养评估 第二部分 肠内营养支持（EN） 第三部分 肠外营养支持（PN）,第一部分 儿科营养评估,三种评价指标的分级标准（中位数百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition. American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,第一部分 儿科营养评估,推荐意见： 身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）
4、 营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D) 建议选择(C) 我国2005年九省市 “018岁儿童生长参照标准”*中华儿科杂志2009,47（7）：490 群体儿童（尤其5岁以下）为了进行国际比较，也可采用2006年“WHO儿童生长标准”,营养支持途径,第二部分：肠内营养支持 适应证,适应证（B）：经口摄入不足持续37 d 经口摄食能力降低 神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等 经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等 吸收障碍或代谢异常 吸收障
5、碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等 代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,EN：禁忌证,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 高流量小肠瘘 相对禁忌证 机会性感染可能：如上颚-面部手术等 推荐意见 肠道有功能，就应予合理EN（A） 首选EN（B） 经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,EN：应用途径与方法,口胃管 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 鼻胃管 短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者 鼻空肠管 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 胃造口 适用于需长期肠内营养的患儿
6、 空肠造口 需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 胃空肠管 用于胃内减压+空肠内连续输注,EN：应用途径与方法,胃管喂养(首选方法) 推注法：成熟且胃排空基本正常 间歇输注法：间隔14小时输注 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者 持续输注法：连续2024小时输液泵输注 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者 肠管喂养(非首选方法) 适于胃动力障碍、肺吸入高危者 幽门后喂养 外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管 必须用输液泵，无菌要求更高,EN：制剂选择,新生儿和婴儿 母乳喂养是最好的肠内营养 其次是母乳化的婴儿配方乳 特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸
7、 代谢病专用配方 幼儿和儿童 多聚配方（完整营养素） 低聚和单体配方（不同程度水解制剂） 专病配方（疾病专用） 组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,EN：制剂选择,推荐意见 母乳是婴儿最佳食品（B） 母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B） 液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D） EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B） 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A） 富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,SCMC目前肠内营养配方,EN：并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症 推荐意见 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开始，以1020ml/kg.d
8、速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,EN：并发症及其监测,第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证,适应证（B） 经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿禁忌证（C） 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,PN：适应证与禁忌证,推荐意见（C） （1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 （2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂 （3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,PN：输注途径与方法,推荐意见
9、 （1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过1014 天（C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B） （4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）,PN：输注途径与方法,推荐意见 (5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D） (6)不建议Y型输注管同时输注PN液
10、和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D） (7)PN液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A） (8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料（B） (9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）,PN：能量供给需要,推荐意见 （1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量（D） （2）简单手术后不需增加能量（B） （3）营养不良患儿可给130%150%的REE（D） （4）应从低剂量开始，逐步增
11、加，直至达到目标值（D） （5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（D）,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量,PN：氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸 小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸 推荐意见（D） 3岁的儿童和青少年可选用成人配方,PN：脂肪供给需要,推荐意见 （1）若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑减少脂肪用量（D） （2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）；PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D） （3）严重
12、呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D） （4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D） （5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）,PN：碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,PN：碳水化合物供给需要,推荐意见 （1）婴儿GS摄入不18g/kg.d (B) （2）可能发生应激性高血糖的重症患儿GS摄取须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） （3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（C） （4）间歇PN时，
13、最大GS输注率不20 mg/kg.min（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%）（C） （5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D） （6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D） （7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监测血糖变化（C）,PN：水、电解质、维生素,推荐意见 （1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B） （2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B） PN时需补充13种维生素，包括4种
14、脂溶性维生素和9种水溶性维生素。 推荐意见 （1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）,PN：微量元素,推荐意见 （1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D) （2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁；(C) （3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B) （4）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；(D) （5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D) （6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D). （7）肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，
15、儿童50g/L（最大剂量5mg/d）;(D) （8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D) （9）临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）,PN相关并发症,与静脉置管相关并发症 代谢性并发症 营养素缺乏 脏器功能损害 肝、胆（PNAC） 消化道,营养素缺乏,PN：并发症及监测,推荐意见 严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A） 有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（D） 经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不
16、使用时应用肝素冲洗至少每周1次；（D） 对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D） 避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（D） 如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D） 长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份；（D）,EN+PN,PN补充热卡计算公式（婴儿）PN=（1 - EN/110）70 110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡 70为完全经肠外营养推荐达到的热卡PN、EN的单位均为 (kcal/kg.d),患儿体重2.5kg 全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml） EN=56kcal (约22kcal/kg) PN热卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg,
