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1、儿科呼吸系统疾病,呼吸系统疾病是小儿时期的常见 病 发病率居儿科疾病首位 以急性呼吸道感染最为常见,小儿呼吸系统解剖生理特点,以环状软骨下缘为界: 上、下呼吸上呼吸道:鼻、鼻窦咽及咽鼓管会厌喉等部位下呼吸道:气管、支气管毛细支气管，呼吸性细支气管肺泡管及肺泡。,Components of the Respiratory System,解剖特点,(一)上呼吸道 1鼻和鼻窦鼻和鼻腔相对短小，后鼻道狭窄缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管 组织 易感染、堵塞 新生儿上颌窦、筛窦极小，2岁迅速增大 额窦2岁，蝶窦4岁出现。婴幼儿较少发生鼻窦炎,鼻粘膜与鼻窦粘膜相连，鼻窦口大易致鼻炎、鼻窦炎6个月后即可患上颌
2、窦及筛窦炎。,2咽和咽鼓管 咽部相对狭窄且垂直 腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4-10岁 发育达高峰，14-15岁渐退化。咽扁桃体-腺样体，6月发育。 扁桃体炎多发生在年长儿 婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平位 上感后易并发中耳炎。 鼻泪管短，开口近内眦部，鼻腔感染引起结膜炎,3喉 小儿喉腔狭窄，呈漏斗形 软骨柔软，声带及粘膜柔嫩 富于血管及淋巴组织 喉腔及声门都狭小患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼吸困难。,(二)下呼吸道,1气管和支气管气管和支气管管腔相对狭小软骨柔软，缺乏弹力组织粘膜柔嫩，血管丰富，粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差。易感染，呼吸道狭窄与阻塞。 右侧支气管较直，似由气管直接延伸， 左
3、侧支气管则自气管侧方分出支气管异物多见于右侧。,2肺 脏小儿肺组织发育尚未完善 弹力组织发育较差 肺泡数量少，但间质发育旺盛 血管组织丰富 毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽， 造成含气量少而含血多故易于感染,生理特点,小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平（10-14次/分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见,不同年龄小儿呼吸的平均值(次分)年龄 呼吸 新生儿 40441岁以内 3013岁 2437岁 22814岁 2014-18岁 16-18,呼吸型 婴幼儿腹式呼吸 年长儿胸腹式呼吸 7岁以后接近成人,呼吸功能特点 肺活量：小儿肺活量50-70ml/Kg。年长儿仅用12.5呼吸，
4、婴幼儿30呼吸 潮气量：潮气量6-10ml/Kg 气道阻力：管径细小，气道阻力大于成人,免疫特点,IgA：不能通过胎盘生后3个月开始逐渐合成、1岁以后逐渐增加、12岁时才达到成人水平。 婴幼儿辅助性T淋巴细胞功能暂时性低下 IgG，IgM：生后5-6个月时亦不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足故婴幼儿期易患呼吸道感染。,急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection）,病 因,病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等； 继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体； 婴幼儿易患
5、本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。,临床表现,病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关 一般上感：症状、体征、病程34天 重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流 涕多、咳频、扁桃体渗出、 淋巴结大、痛、热1周。 婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等,两种特殊类型的上感,疱疹性咽峡炎：为柯萨基A组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程1周左右,两种特殊类型的上感,咽-结合膜热：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好发，是一种以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，
6、病程1-2周,并发症,1、 婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、泪 囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、喉炎、支气管炎、肺炎 等。 2、 年长儿：急性肾炎、风湿热等。,诊断和鉴别诊断,根据临床症状及体征容易诊断，常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）、急性阑尾炎相鉴别,人流感病毒,根据其病毒核蛋白和基质蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙三型，其中甲型容易产生变异而引起世界大流行，世界大流行仅见于甲型。,人流感病毒,甲型病毒它是在野鸟以及家禽、猪、鲸、马和海豹体内发现的最危险和最普遍的病毒。A型病毒的子型根据病毒表面的H和N两种蛋白质确定。H代表血凝素，N代表神经氨酸苷酶。现在有15种不同的H子型病毒
7、和9种N子型病毒。这些病毒每隔两三年出现一次小突变，这个过程称为“抗原飘移”。,同时，这些病毒也可能与其它病毒交换基因，这个过程称为“抗原移型”。这种情况一般通过血凝素氨基酸的小变化出现，典型的途径是猪，它身上可能有禽类病毒和人类病毒。抗原移型十分罕见，但是它可能产生一种致命的新子型病毒，任何人对此都没有免疫力。,乙型病毒此病毒也可能引起流行病，但是只在人中间传播。 丙型病毒这是最无害的病毒，会引起轻微的呼吸道疾病，但是不会引起流行病。,鉴别诊断,急性传染病早期：麻疹、流脑，猩红热等，随病情进展，有不同临床表现 急性阑尾炎：伴腹痛者高度注意，先有腹痛，再有发热，腹痛为转移性右下腹，固定压痛点，
8、白细胞及中性粒细胞增高 过敏性鼻炎：流涕，喷嚏持续超过2周或反复发作，全身症状轻，则应考虑。,治 疗,一般治疗：休息、多饮水、保持空气清新等。 对症治疗：通过物理方法或药物退热、通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。 全身治疗：抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。,急性感染性喉炎,常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。 治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开的指针。,急性支气管炎,常为上感的延续，病原可以是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发热、呕吐
9、、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等变化。,急性支气管炎, 常见于6月龄儿 早期多有上感症状 初干咳白粘痰脓性痰 肺部听诊呼吸音粗糙或干性及非固定性湿罗音 胸片：肺纹理增粗,肺 炎(Pneumonia),概论,定义：由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现： 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部固定的中细湿罗音,小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4,分 类,（一）根据病理及X线 支气管肺炎 (Bronchopneumonia)大叶性肺炎 (Lobar or
10、 Lobular Pneumonia)间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia),（二）按病因分类,细菌性肺炎 40 病毒性肺炎 40% 支原体肺炎 15 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 其他肺炎,小儿肺炎病原体变迁,时间：80年代前 球菌多，敏感菌多80年代后 杆菌多，耐药菌多 地区：发展中 发达地区,（三）按病程分类,急性肺炎 3个月,（四）按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia),（五）按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎（Ho
11、spital Acquired Pneumonia),（六）临床表现是否典型分类,（1） 典型性肺炎：如细菌性肺炎 （2） 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。2003年春我国发生一种急性传染性非典型性肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸道综合症（severe acute respiratory syndrome，SARS。,支气管肺炎(Bronchopneumonia,是小儿最常见的肺炎,病 因,（一）病原体,细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见、肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒
12、等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌,（二）易感因素,肺组织发育不建全免疫功能低下,（三）诱因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病 营养不良等,病 理,肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡,病理生理,肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：,病原体,支气管粘膜充血、水肿,肺泡壁充血、水肿、肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄闭塞,通气功能障碍,肺气肿肺不张,换气功能障碍,毒血症,缺O2 CO2储留,呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变
13、消化系统改变,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变） 1、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 2、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8 3、管腔狭窄，使进出交换的气体量,高碳酸血症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）、微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹、消化道出血 酸、碱、电解质失衡、酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性）、稀释性低钠血症,(一) 呼吸功能不全,主要表现为低氧血症，严重者可 有二氧化碳潴留。 肺炎肺泡
14、壁增厚弥散阻力增加，支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄。通气和换气功能PaO2 PaCO2,（二）循环系统,病原体和毒素侵袭心肌中毒性 心肌炎心衰 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰,（三）中枢神经系统,PaCO2 脑脊液PH值脑脊液H+ 病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压 PaO2 无氧代谢乳酸ATPNa-K泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿,（四）消化系统,低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜 糜烂、出血应急性溃疡。胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、 腹泻中毒性肠麻痹。,（五）内环境紊乱,1、PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水 ADH 分泌 钠潴留细胞渗透性Na泵功能Na进入细胞内稀释性低钠血症 2、吐、泻、摄入Na摄入，排出 脱水、缺钠性低钠血症,（五）内环境紊乱,3.PaO2 +高热、进食吐泻无氧代谢产酸代酸 4.气道阻塞PaCO2 呼酸 5.H+H+ 到细胞内K+到细胞外血钾 6. 吐、泻、摄入血钾,*临床表现(Clinical Manifestation）,一般肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇 肺部固定的中细湿啰音(widespread rales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 *不典型表现,
