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1、2018/10/23,1,ACCF/AHA 2011老年高血压专家共识要点,江西省人民医院干部心内二科 雷梦觉,2018/10/23,2,前言,联合美国神经专科学会(AAN) 美国内科医师学院(ACP) 美国老年病学会（AGS） 美国高血压学会（ASH） 美国肾脏病学会（ASN） 美国预防心脏病学会（ASPC） 美国黑人心脏病学家联合会（ABC） 欧洲高血压学会（ESH）,2018/10/23,3,前言,老年高血压治疗困惑着心脏病专家和普通医师。 第一是循证医学证据不足，在大多数高血压临床试验中，老年人被排除； 第二老年高血压往往是伴随着器官损害的高危心血管患者。 在HYVET试验结果公布之前
2、，老老年人高血压治疗存在着争论，对老年人高血压治疗、目标血压水平？治疗策略？,2018/10/23,4,前言,老年人的定义：（欧美国家）young old（65-74岁）older old（75-84岁）oldest old（85岁） 而我国60岁以上为老年期，80岁以上为高龄期，90岁以上为长寿老人。,2018/10/23,5,Population Projections for the United Statues,2018/10/23,6,前言,我国已步入老龄社会，新近公布的第 六次全国人口普查数据表明：在我国60岁 以上老年人占13.26%，65岁以上老年人 占8.87%。,2018/
3、10/23,7,前言,在接受治疗的心血管病人中：大多数是65岁的老年人。 因心血管病死亡的人群中：80%-90%也是65的老年人。 老年高血压是一个复杂的心血管紊乱综合征，老年人很容易患高血压和收缩期高血压（ISH）、器官损害、临床心血管疾病、发生心血管事件，血压难于控制,2018/10/23,8,前言,高血压是最常见的可改变的心血管的危险因素（并发：动脉粥样硬化、中风、冠心病、心衰、房颤、心脏猝死、急性主动脉综合症、慢性肾病。伴随糖尿病）这些疾病也是随着年龄增长，发病率也随之增加,2018/10/23,9,ACCF/AHA 2011老年高血压专家共识要点,7,6,8,2,5,9,老年高血压病
4、理生理机制,3 继发性高血压,老年高血压病并发器官损害与心血管事件,临床评估与诊断,老年高血压预防,老年高血压治疗,有待解决问题和未来研究方向,4 伴随的心血管危险因素,1 老年高血压定义与流行病学,2018/10/23,10,（一）老年高血压定义与流行病学,老年高血压定义：SBP 140mmHg 或DBP 90mmHg;单纯收缩期高血压: SBP 140mmHg 、DBP 90mmHg以上定义均是武断的，人体衰老与血压均是一个连续过程，生理衰老与疾病病理在临床上很难区别,Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Res
5、trictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Prevalence of High Blood Pressure in Adults by Age and Sex (NHANES 2005-2006),Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Exten
6、t of Awareness, Treatment, and Control of High Blood Pressure by Age (NHANES 2005-2006),Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Mean Blood Pressure According to Age and Ethnic Group in U.S. Adults,Copy
7、right 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Frequency of Untreated Hypertension According to Subtype and Age,2018/10/23,15,（二）老年高血压病理生理机制,来弗明汉资料：50岁时，DBP是最强的心血管危险因子50-59岁，SBP、DBP、脉压具有等同的作用60-79岁，脉压、 SBP对心血管的危险
8、大于DBP,2018/10/23,16,（二）老年高血压病理生理机制,DBP90mmHg与DBP70mmHg均类似增加心血管病的风险（主要指冠心病）。在一定收缩压水平时，冠心病的风险是随着DBP下降而增加，因此，在老年人脉压是一个比SBP、DBP、平均血压更强的危险因素,Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Joint Influences of Systo
9、lic Blood Pressure and Pulse Pressure on Coronary Heart Disease,Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Conceptual Framework for Cardiovascular Adaptations to Arterial Stiffening That Occur With Aging,
10、2018/10/23,19,（二）老年高血压病理生理机制,自动神经调节功能障碍压力反射功能下降和静脉机能障碍有助直立性低血压的发生，使得跌倒、晕厥和心血管病的发生率增加。相反，直立性高血压的发生率在老年人中也较高，这一部分人年龄更大，左室肥厚、冠心病、无症状脑血管病发生率更高，-受体阻滞剂治疗效果好,2018/10/23,20,（二）老年高血压病理生理机制,血浆去甲肾上腺素水平（认为是肾上腺机能减退的代偿） 血浆肾素水平 血浆醛固酮水平 与年龄相关GFR 共同导致血钾,2018/10/23,21,（二）老年高血压病理生理机制,肾小球硬化 肾间质纤维化 肾皮质萎缩,钠钾ATP酶活性 细胞内钠 细
11、胞内钙 血管阻力 血压（主要是SBP）,钙-ATP酶活性 细胞内钙外流 细胞内钙水平 血管阻力 血压（主要是SBP）,2018/10/23,22,（二）老年高血压病理生理机制,升高脉压升高,肾脏微血管损害,2018/10/23,23,（二）老年高血压病理生理机制,肾脏排钠 近曲小管重吸钠 钠盐敏性 前列素E2 ,对钠负荷 反应增强,SBP,2018/10/23,24,老年人高血压的临床特点： 1.收缩压增高为主。 2.脉压增大。 3.血压波动大。 4.容易发生体位性低血压。 5.常与疾病并存，并发症多。,2018/10/23,25,（三）继发性高血压,.肾动脉狭窄肾动脉狭窄最常发生在开口处，具
12、有意义的 狭窄直径70%？肾小球内压力 RAAS 血管收缩 血压,A钠水潴留,肾脏缩小,2018/10/23,26,（三）继发性高血压,尸体解剖肾动脉狭窄的发生率4%-50%临床上无肾脏疾病表现，超声发现肾动脉直径狭窄60%在65岁人群中发生率6.8%（169170人）,2018/10/23,27,（三）继发性高血压,在老年PAD病人中，肾动脉狭窄发生率35%-50%在75岁PAD病人中，肾动脉狭窄发生率达87%,2018/10/23,28,（三）继发性高血压,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在高血压病人约30%发生率，是中风独立危险因子,2018/10/23,29,（四）伴随的心血管危险因素,以前关
13、于血脂失调、糖尿病、早发心血管家族史、肥胖不在叙述微量白蛋白尿定义：第一次早晨收集的尿白蛋白/肌酐值：30-300mg/g，两次均证实。微量白蛋白尿是老年人独立的心血管事件标志物，老年人中（包括高血压、糖尿病）常规检测尿微量白蛋白,2018/10/23,30,（四）伴随的心血管危险因素,痛风尿酸血症：在Normative Aging Study中：高血压病人痛风发生率是非高血压病人的3倍。高血压与利尿剂是痛风独立的危险因子。血清尿酸水平独立预示老年收缩期高血压心血管事件。老年高血压病人应常常监测血尿酸，具有痛风史的病人谨慎使用利尿剂,2018/10/23,31,（四）伴随的心血管危险因素,骨性
14、关节炎：在60岁的老年人中，男性约10%，女性约20%患骨性关节炎。 类风湿性关节炎：在老年高血压病人发病率也较高。两者均需要使用NSAIDS类药，cox-2抑制剂，口服类固醇激素，均使血压升高，同时也使血压难于控制，因此，应权衡心血管风险/效益，综合治疗,Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,（五）老年高血压器官损伤与心血管事件,Absolute Risk
15、 of Stroke Mortality in Relation to Blood Pressure,Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Aronow, W. S. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure,2018/10/23,34,（五）老年高血压病并发器官损害与心血管事件,房颤衰老与高血压是老年人房颤的主要危险因素，在
16、65岁人群中，每年新发房颤2%。在 Cardiovascular Health Study研究中，在65岁老年房颤发生率为19.2/千人年，而在75-84岁老年人则42.7/千人年。 控制血压明显减少高血压病人房颤的发生率在22研究的荟萃分析中，ACEI和ARB 减少房颤发生风险28%，减少伴随心衰房颤的风险44%,2018/10/23,35,（五）老年高血压病并发器官损害与心血管事件,动脉瘤随着年龄增加发生率升高腹主动脉瘤在75-84岁老年人发生率约为12.5%，胸主动脉瘤发生率约5%-30%。机制可能是组织中基质金属蛋白酶及抑制剂，弹力酶和其它蛋白酶异常导致大动脉中层变性引起,2018/10/23,36,（五）老年高血压病并发器官损害与心血管事件,PAD在75岁人群中，发生率约为20% PAD在85岁人群中，发生率约为50% 高血压与衰老与PAD发生呈负相关在PAD患者中心肌梗死发生率升高4倍，中风发生率升高3倍。在平均年龄66岁的PAD患者，随访5年，死亡率约25%，10年死亡率约48%,
