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1、急性早幼粒细胞白血病(APL) 诊疗指南,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,实验室 检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,细胞遗传学 t(15;17),分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR)融合基因、
2、FLT3-ITD基因突变,2实验室检查,3.诊断,具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL (非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分子改变 )。 本治疗指南只适用于典型APL患者。,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南,第二部分 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗,APL,能耐受以蒽环类为基础化疗者*,不能耐受以蒽环类为基础化疗者,低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L),高危组(诱导前外周血WBC10109/L),ATRAATO 治疗a,* 化疗起始时
3、间： 低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行,诊断,诱导治疗,骨髓评价,初始诱导失败患者的治疗,完全缓解,巩固治疗,ATRAATO巩固治疗6个疗程,临床研究Allo-HSCT,诱导治疗见APL-2,诱导治疗见APL-3,APL-1,巩固治疗,急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗,具有典型的APL细胞形态学表现： 细胞遗传学检查t（15；17）阳性 分子生物学检查PML-RAR阳性,a 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解,* 骨髓评价一
4、般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）,低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L),ATRA+ IDA/DNR+ ATO a,ATRA + IDA/DNR a,初始诱导失败,骨髓评价*,完全缓解,巩固治疗 ,维持治疗见APL-4,临床研究Allo-HSCT,初始诱导失败,骨髓评价*,完全缓解,ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程,维持治疗见APL-4,ATO再诱导 Allo-HSCT,APL-2,a 诱导治疗药物使
5、用剂量： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天 DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天,急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗,诱导治疗,能耐受以蒽环类为基础化疗者,ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程,巩固治疗,高危组（诱导前外周血白细胞10109/L或FLT3-ITD阳性）,ATRA + ATO +
6、 IDA或DNR a ATRA + IDA a ATRA + DNR (Ara-C) a,完全缓解,骨髓评价*,初始诱导失败患者的治疗,ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共2疗程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h 3d 1疗程,无砷剂者含砷剂者,ATO再诱导Allo-HSCT,临床研究Allo-HSCT,巩固后治疗见APL-4,APL-3,能耐受以蒽环类为基础化疗者,急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗,诱导治疗,a 诱导治疗药物使用剂
7、量： ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/ m2/d iv 第2, 4, 6,或第 8 天 DNR 45-90mg/ m2/d iv 第2, 4, 6或第 8 天 Ara-c 150mg/ m2/d iv 第1-7天 b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天,* 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）,为什么要按危险度分层治疗,LPA 96 P
8、FS,LPA 96 EFS according to presenting WBC count,高WBC患者复发率高,LPA 96_Blood_1999,巩固化疗方案 LPA 96与LPA 99比较,LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案（ATRA+IDA） LPA96没有根据复发危险度进行分层巩固治疗 LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量MTZ （米托蒽醌）在巩固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。,LPA 99_Blood_2008,LPA 96、LPA 99的DFS
9、与CIR的比较,LPA99中5年累计复发率（CIR）和无病生存率（DFS）分别为11%和84%。这一结果优于LPA 96研究的结果（P 值分别为0 .017及 0.03）,LPA 99_Blood_2008,LPA 99中高危患者5年复发率仍高！,LPA 99_Blood_2008,不同危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计复发率（CIR）分别为3%、8%、26%。三者间P150mg/dL，PT和APTT值接近正常 每日监测DIC直至凝血功能正常,一般不推荐白细胞分离术,应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mg bid 大于2周)直至低氧血症解除,中/低危组患者 高危组患者或复发患者,3次预防性鞘内治疗,6次预防性鞘内治疗,警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出） 治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐治疗期间：维持K离子浓度4mEq/dL；维持Mg浓度1.8mg/dl重新评估患者绝对QTc间期500 ms,
