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1、妊娠合并症,中牟县狼城岗镇卫生院 朱继凯 电话：13607676957,妊娠合并心脏病,是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一（第二）。,一、疾病概要,（一）妊娠合并心脏病的种类 1、先天性心脏病：,第一位,2、妊娠合并风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：最危险。 二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。 主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰。 主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。,血容量较孕前 增加40%50%,血容量 3234 周达高峰,妊娠分娩对心脏病的影响,妊娠期,心率增加 1520次/ 分,心脏左移， 出现杂音,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,进入体循环250500ml血液
2、/宫缩,增加周围循环阻力,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少,产褥期,产后3日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内 均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时 期,临床表现-早期心力衰竭:,轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。休息时心率超过110次/分,呼吸超过20次/分。夜间因胸闷需坐起,需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部持续性湿性罗音,咳嗽后不消失。,（六）治疗原则,1、加强婚前、孕前、产前监护 2、积极控制感
3、染 3、预防心力衰竭。,1、加强孕前指导心功能级 允许怀孕心功能级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型,不允许妊娠，采取避孕措施,预防措施,2、妊娠期 产前检查：定期、评估心功能、会诊 预防心衰 饮食卫生： 提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态 自我保护意识：提前1 2周住院识别诱发心衰因素,*保证休息 *睡眠 10小时/日 *合理营养 *积极治疗合并症 *预防感染,*少量多餐 防便秘 *妊娠4个月后限盐 30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,临床表现,应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症
4、状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 伴有羊水过多或巨大胎儿者,实验室检查,尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,实验室检查,糖筛查试验：24-28w糖筛查 50g，200ml水，5分钟服完。1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验,OGTT：,方法,Who(75g) 5.6 10.3 8.6 6.7,标准 FPG 1Hr 2H r 3Hr,其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 仅1项高于正常值
5、，诊断为糖耐量异常。,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L且孕妇无饥饿为理想 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限。 胰岛素治疗 经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM
6、的最佳选择。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水
7、加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。
8、,妊娠合并糖尿病,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,产褥期胰岛素的使用,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,新生儿出生时处理,出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧 防止新生儿低血糖,妊娠合并糖尿病,
