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1、药物配伍、相互作用 与安全用药,北京天坛医院药剂科临床药理室 赵志刚 ,评价药品的标准安全、有效、经济、适当请记住：没有安全的药物只有安全的医师、药师,对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1.所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2.处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用 3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）,4.了解药物的安全性（如治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5.确定药物
2、的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后应如何处理,7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑换药或是否需调整剂量） 9.病人是否正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病 12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用） 13.病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）,14.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药
3、物的正确服法（口服）或用法（外用） 15.药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 16.药物对大便、尿液颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）,17.注射用药物体外配制的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 18.明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,药师在上述18个环节中均可发挥作用。如何发挥作用：行动纲领：从我做起，从点滴做起，持续改进，臻于至善顾客服务理念：真诚的朋友评价标准：爱心、热心、信心、耐心、 用心、细心团队精神：团结、友爱、协作、学习,药师的工作切入点与服务层次1.初级药师：患者的安全用药教育2.中级药师：护士的指
4、导者，医生的助手3.高级药师：医生的智囊，不可缺失的团队的成员,药师工作的准备1.非常熟悉与药品相关的药学知识，如药剂、药理、文献检索。2.了解、明白基本的化验和检查结果及临床意义3.基本的医疗知识，如诊断、解剖、病理4.较强的交流、沟通能力,未来的药师应具备的核心能力1.与医生、护士、患者和同行间沟通、交流的能力2.从计算机上获取信息的能力3.将基础科学应用于药学实践的能力4.具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力5.感知自我和心理状况调节的能力6.终生持续学习的能力7.服务、自律和法律意识的能力8.随时保持积极的心态的能力9.掌握外语水平的能力,加强学习，培育学习型团队学习孕育观念，观念领
5、导变革观念改变，行动改变，行动改变，命运改变杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘汰目的：巧用他人智慧诗经云：“他山之石，可以攻玉”。古人强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。,联合国科教文组织对“文盲”的新界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。从“干电池”成为“蓄电池”。,医院药学情报咨询服务工作特点,直接为临床服务 与科研文献调研不同 需要多种文献的综合使用 主要利用大型参考书、工具书，必要时使用索引和文摘类刊物。,药品名称和概况的查询,药品名称的种类 药物的化学名称：CAS、IUPAC 药典的药物名称：BP、USP、EP、ChP 国家批准的药物名称：BAN、USAN
6、、JAN 国际通用药物名称：INN、pINN、rINN 试验代号：FK506Tacrolimus 中国使用的药物名称： 中国药品通用名称、 国内新批准的名称、进口药注册时批准的名称。 药品的商品名称：公司自定，一药多名严重。,药品名称和概况的查询,检索方法药品名称的标准化：中国药品通用名称、CA-Index Guide、常用工具书的Index。选择适当的工具书：新版药物手册（新编药物学、现代临床药物学、进口药物手册、当代药品商品名与别名辞典）等。国外较权威的大型工具书：马丁代尔药典（Martindale）；Index Nominum（Swiss）较新资料应查MI、CA、中国药学文摘或网上检索。
7、,药物的理化及药剂学性质,默克索引（Merck Index）：有结构、性状、溶解度、比重、折光、熔点、沸点、合成、治疗分类、LD50等资料。 马丁代尔药典（Martindale）：有灭菌方法、稳定性、配伍禁忌等项。 注射药物手册（Handbook on Injectable Drugs）：稳定性、配伍禁忌等项。,药理作用和临床应用,治疗学的药理学基础（The Pharmacological Basis of Therapeutics），该书在药物临床应用和基础药理之间架起了一座桥梁。 马丁代尔药典:纯药理内容少，侧重临床实际应用，提供临床文献依据。 Micromedex ：对每个药都进行及时、
8、客观、全面、公正的评价，并附参考文献。 医师案头参考（PDR）：法定的适应症。,给药方法、剂量、吸收、 分布、代谢、消除,马丁代尔药典USP DI医师案头参考（PDR）事实与比较（Drug Facts and Comparisons）新编药物学、现代临床药物学,药物过量中毒,PDR 一般原则Drug Facts and Comparisons 一般原则马丁代尔药典，有文献及病例报告各种中毒手册,配伍禁忌,马丁代尔药典，理化和药理（见注意事项栏） 注射药物手册（Handbook on Injectable Drugs）,内容非常丰富，有参考文献。 新编药物学、现代临床药物学,药物不良反应,马丁代
9、尔药典，概述、病例、文献 麦氏药物副作用（Meylers Side Effects of Drugs） 药物副作用年鉴（Side Effects of Drugs Annual）-ADR的权威著作，索引完备，时差小 药物不良反应（孙定人主编，人民卫生出版社，国内第一部ADR专著）,值班笔记（一）由于腹泻是儿科常见病，本院处方中抗生素与活菌制剂现象频繁。使用的抗生素有欧意（头孢羟氨苄）、安奇（克拉维酸钾/羟氨苄青霉素）、多粘菌素E、黄连素（盐酸小檗碱）；活菌制剂有：妈咪爱（多维菌散）、金双岐（双岐杆菌）、乳酶生（肠链球菌）、丽珠肠乐（双岐杆菌）。若同时服用，抗生素的灭菌、抑菌作用会对活菌制剂中的
10、活菌有影响，减弱活菌制剂的疗效。故必须联用时，有必要对病人交代清楚两类药需隔23小时服用。,另外，处方上思密达（双八面体蒙脱石）与其他药同开的情况也很多，因该药具有吸附作用，宜在两餐之间空腹服用。与其同服的药物会被其吸附，随其排出体外而难以发挥药效，故建议隔1小时再服另一种药.,值班笔记（二）本院西药夜班门诊的口服退热药分为三类：对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸类、布洛芬。 含对乙酰氨基酚的退热药：阿司匹林（0.1g）、巴米尔（泡腾片0.1g、0.5g）、复方ASP（片剂）、阿司匹林苯巴比妥片（简称阿苯片，AL）、速克痛（乙酰水杨酸钙脲散）。 含布洛芬的退热药：美林（混悬液）、恬倩；,这三类药同属非甾
11、体抗炎药（NSAIDs），按化学结构不同，又可分为：苯胺类（对乙酰氨基酚）、水杨酸类（乙酰水杨酸类）、有机酸类（布洛芬）。 除对乙酰氨基酚外，另两类药均有较强的消炎、抗风湿作用。 某夜值班，遇一病人称泰诺林过敏，医生将该药改为时美百服宁。因为此两类有共同成分对乙酰氨基酚，不宜替换用药。,值班笔记（三）某处方中同时有息可宁与时美百服宁，因息可宁含DL甲基麻黄碱盐酸盐（1mg/0.8ml），二者都含麻黄碱类物质，怀疑联合会其增强副作用。 时美百服宁滴剂用法；适用于3岁以下小儿，每46小时口服1次，每24小时不超过4次。 息可宁糖浆用法：；每日口服34次，每日不超过2mg/Kg。,现将三者单次用量作
12、一比较,因麻黄碱是拟肾上腺素药，亦具有中枢兴奋作用。副作用有失眠、震颤、心悸、食欲不振、闭尿、出汗、皮疹等。DL甲基麻黄碱、伪麻黄碱与麻黄碱同为麻黄的提取物，药理作用、副作用相似，仅作用于强度稍弱。两种都含有麻黄碱类的复合制剂同时使用，必然导致麻黄碱类药物剂量的增大，在此作一比较，供临床参考。,值班笔记（四）本院西药夜班门诊中含布洛芬的退热药有：美林（混悬液）、恬倩、艾贝诺。 臣功再欣中也含有布洛芬。 臣功再欣的正式明为复方锌布颗粒，成分为： 每包含 葡萄糖酸锌 100mg 布洛芬 150mg 马来酸氯苯钠敏（扑尔敏） 2mg,美林说明书中【注意事项】中建议：在使用本品期间，不再使用含布洛芬或
13、其它的解热镇痛药。 临床用药须知中关于布洛芬的“药物相互作用”指出：（1)与其他非甾体类消炎药同用时增加胃肠道副作用，并有致溃疡的危险。长期与对乙酰胺基酚同用时增加对肾脏的毒副作用。（2)与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。,思考题,1.药物相互作用的定义 2.药物相互作用的结果及利用 3.药物相互作用的分类 4.列举每类药物相互作用的案例 5.处理药物相互作用的原则 6.华法令容易产生相互作用的机理 7.氟西汀和舍曲林等抗抑郁药容易产生相互作用的机理,定义一药物相互作用（drug interaction）是指某一种药物的作用由于其他药物或化学
14、物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。作用受影响的药物称为目标药，其它药物则为相互作用药，如两药互相影响，各自都兼具“目标药”和“相互作用药”的性质，这种相互作用称为双向相互作用。,定义二药物相互作用是指药物受合用、或先后使用的其他药物、内源性化学物质、附加剂或食物等影响，而使药效发生变化的现象，还包括合用药物在体内影响临床检查结果,药物相互作用虽然有多种表现，但其结果只有两种可能，作用(毒性）加强或作用（毒性）减弱。临床多药合用时，应力求避免因产生药物相互作用导致其中某药的毒性加大或疗效降低，做到合并用药带来疗效提高或毒性减轻的良好效果。,目前市场上的许多药品都是复方
15、制剂,临床上多药并用非常普遍,药物相互作用的问题相当突出.据国外报道,当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不良反应的发生率可分别达4、10、28、64%。另外的报道是，当合并用药数为5、6-10、11-15、16-20、21种以上时，不良反应发生率为4.2、7.4、24.2、40、45%.,国内也有报道,合并用药为2-3种、4-6种、7-10种时，不良反应发生率为1.8-2.7、3.8-6.1、7.3-8.3%.有人调查了7078名用药着者,发现有405人出现不良反应,其中是由于不良的药物相互作用,据临床统计，一般患者平均每日用药在5种以上，最多达20种，有些地方门
16、诊病人中服6种或以上药物的占37%,住院病人中服用药物超过6种的达62.2%,这些药品作用在患者身上，可能会出现相互作用。,研究目的,利用药物相互作用，可以1）提高疗效，减少毒副作用外；2）进行药物中毒的解救；3）防止耐药性的出现。从而提高医疗质量，达到安全有效地合理用药目的。,来自法国急诊科的报告,调查1997.3.1-5.31共13004例急诊患者，平均年龄45.1岁 结果：其中怀疑ADR者321例（2.5%）；可能ADR者217例（评分4分、占1.7%）。女性发生率的OR为1.48% 其中死亡2例（0.9%），危及生命19例（8.8%）,有意义的损害184例（85%），仅有12例（5.5%）为无意义。 因ADR而住院者的OR为2.29。 发生ADR的主要药物是胰岛素、华法令。患者平均用药4.1种。 Ann Emerg Med 2002;39:258-267,
