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1、胸部疾病 第一节 胸部损伤 一、疾病概要,1、 叙述肋骨骨折的临床表现，解释其机制；叙述多根多处肋骨骨折的急救； 2、 叙述损伤性气胸的临床表现，解释其机制；叙述气胸的急救； 3、 叙述损伤性血胸的临床表现，解释其机制；叙述血胸的急救； 4、提出胸部损伤病人的主要诊断 5、叙述胸部损伤患者的处理。,分类：,开放性胸部损伤（胸膜腔与外界相通） 闭合性胸部损伤。,（一）肋骨骨折,常见47肋最易骨折,1、病因,暴力撞击或挤压； 战伤。,2、病理生理,损伤胸膜或肺组织- 疼痛-分泌物潴留引起肺不张、肺炎。多根多处肋骨骨折： 反常呼吸：胸壁失去肋骨的支撑，局部软化浮动，吸气时，软化的胸壁向内凹陷，呼气时
2、相反。 纵隔摆动：由于两侧胸膜腔压力不平衡，使纵隔随呼吸左右移动。严重影响气体交换，呼吸循环障碍。,3、临床表现：,（1）症状：疼痛; （2）体检：局部压痛，胸廓挤压试验阳性。多根多处肋骨骨折-反常呼吸： （3）X线可见骨折线。合并血胸、气胸,5-8肋骨骨折、左气胸（仰卧位摄影）,4、治疗,（1）闭合性肋骨骨折： 1）解除疼痛，防治并发症。 封闭、宽胶布、胸带固定止痛，促进骨折愈合。,2）多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅，防治休克； 软化灶加压包扎，控制反常呼吸运动。 （2）开放性肋骨骨折：清创，内固定。抗生素、TAT。合并气胸，胸腔闭式引流。,反常呼吸？,多根多处肋骨骨折的治疗原则？,（二）
3、损伤性气胸,1、闭合性气胸 close pneumothorax,空气进入胸膜腔，形成气胸后，伤口随即闭合,小量闭合性气胸（肺压缩30%，无明显症状）不需特殊处理；中大量者，呼吸困难，气胸体征。X线。（图）,胸腔穿刺排气，使肺膨胀，抗生素预防感染。,2、开放性气胸 open pneumothorax,胸膜腔与外界相通，呼吸时气体自由的进出胸膜腔,（1）病理生理：,伤侧肺完全萎陷，健侧肺也部分萎陷； 纵隔摆动；吸入残气。,（2）临床表现,明显呼吸困难，紫绀甚至休克； 气胸体征。 X线：胸膜腔积气。（见图）,（3）治疗原则,急救：立即封闭伤口，使其变为闭合性 气胸； 早期治疗：纠正休克，防治感染，
4、清创，胸腔闭式引流（thoracentesis）。,3、张力性气胸 tension pneumothorax,胸壁、肺、支气管裂口， 呈单向活瓣 ， 气体只进不出， 胸膜腔压力不断增高,（1）病理生理,伤侧肺完全萎陷，健侧肺受压明显； 纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉回 流受阻，呼吸循环严重障碍。 高压空气进入纵隔-皮下气肿。,纵膈气肿、皮下气肿,（2）临床表现,极度呼吸困难、紫绀和休克。 气胸体征和皮下气肿， X线：肺完全萎缩，胸腔积气，纵隔移位。 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。,（3）治疗原则：,急救：胸穿排气减压。 早期治疗：纠正休克， 胸腔闭式引流幻灯片 。 若不见好转，提示肺及支气管
5、损伤，剖胸探查，修补。,小结三种气胸,肺受压-呼吸困难 气胸体征 治疗：急救；解除肺受压，促使肺膨胀。,张力性气胸病人可出现（ ） 开放性气胸病人可出现（ ） 闭合性气胸病人可出现（ ） 多根多处肋骨骨折病人出现（ ）,A、纵膈移位 B、 反常呼吸 C、纵膈摆动 D、 皮下气肿,（三）损伤性血胸 1、病因：,出血来源：肺组织；肋间动静脉、胸廓内动静脉；心脏及胸内大血管。,2、病理生理：,失血-休克； 肺受压； 纵隔移位，严重影响呼吸循环功能； 凝固性血胸； 机化性血胸（限制肺、胸廓扩张，影响呼吸） 继发感染形成脓胸。,少量血胸无症状，肋隔窦(角)消失。 中等量以上血胸可表现休克，呼吸困难；胸腔
6、积液。X线,3、临床表现、,小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。中大量血胸，抗休克，胸腔闭式引流；进行性血胸，剖胸探查。凝固性血胸，开胸手术；机化性血胸，纤维板剥脱术；血胸感染，按脓胸处理。,4、治疗原则：,诊断,1、健康史 损伤史或手术史。 2、身体状况 3、辅助检查：X线 ；胸穿。,1、气体交换受损 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸有关。依据：紫绀，呼吸困难,2、心输出量减少 与损伤性气胸（开放性、张力性）、血胸等有关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。依据：呼吸困难，血压下降。 3、体液不足 与损伤性血胸有关。依据：口渴、尿少，血压下降。,4、清
7、理呼吸道无效 与局部疼痛不敢咳嗽等有关。依据：咳嗽无力，胸部干、湿罗音。 5、潜在并发症 肺炎、脓胸与胸部损伤有关。 6、焦虑或恐惧 与下列因素有关：胸部损伤引起气急、大出血；惧怕手术。依据：心情紧张、烦躁；忧虑不安。,预期目标,1、呼吸道保持通畅； ？ 2、得到氧气充分供给； ？ 3、呼吸和循环功能维持正常 ？ 4、并发症得到及时发现和治疗；？潜在并发症 5、情绪保持安静，焦虑减轻。 ？焦虑恐惧,气体交换受损、心输出量减少、体液不足,主要措施 1、急救处理,（1）多根多处肋骨骨折：厚敷料垫覆盖胸壁软化区，加压包扎，制止反常呼吸。 （2）开放性气胸：立即凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，包扎
8、。止痛剂防休克，送医院治疗。 （3）张力性气胸：粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压。胸壁有活瓣者，封闭伤口。止痛剂防休克，送医院治疗。,张力性气胸的急救处理,2、病情观察：,生命体征及病情变化（休克？-CVP及PAWP监测下扩容；合并症、并发症：张力性气胸或开放性气胸，急救后胸腔闭式引流；若经上述处理不见好转，血压持续下降，呼吸困难加重，考虑进行性血胸，肺、支气管和血管有严重损伤，迅速做好剖胸手术准备。胸壁穿透伤者，全身中毒症状+白细胞增高+胸穿抽出血性浑浊液体-脓胸，按脓胸处理，并做好手术准备）,吸氧； 鼓励及协助病人咳嗽排痰； 及时清除口腔、上呼吸道异物、吸出支气管内血液及分泌物，防
9、窒息； 准备用物，行闭式引流术，改善通气换气功能。,3、保持呼吸道通畅,4、心理 5、健康指导： 指导病人有效咳嗽排痰。,开放性气胸的急救措施是（ ） 张力性气胸的急救措施是（ ）多根多处肋骨骨折反常呼吸的 急救治疗是（ ）,A、厚敷料和胸带在浮动胸壁上加压包扎 B、封闭胸壁伤口 C、胸穿抽出不凝的血液 D、在锁骨中线第二肋间穿刺排气减压 E、胸穿抽出脓汁,小结,（一）肋骨骨折 1、单纯肋骨骨折 疼痛；局部压痛，胸廓挤压试验阳性。X线可见骨折线。-解除疼痛，防治并发症。 2、多根多处肋骨骨折 反常呼吸； 纵隔摆动。 急救：立即保持气道通畅，制止反常呼吸。加压包扎或牵引固定2-3周。,(二)损伤
10、性气胸1、闭合性气胸 小量：不需特殊处理；大量：胸腔穿刺排气。2、开放性气胸 明显呼吸困难，紫绀甚至休克；伤侧肺完全萎缩， 纵隔摆动，肺门、纵隔神经受刺激可休克。3、张力性气胸 极度呼吸困难、紫绀和休克。 急 救：胸穿排气减压。,(三)损伤性血胸 少量血胸无症状，中等量以上血胸可表现休克，呼吸困难，胸腔积液；治疗：抗休克，胸腔闭式引流；进行性血胸，剖胸探查。,（四）【诊断】1、气体交换受损 2、心输出量减少 3、体液不足 4、清理呼吸道无效 5、潜在并发症 肺炎、脓胸 6、焦虑或恐惧,（五）【措施】1、急救 （1）多根多处肋骨骨折：加压包扎。 （2）开放性气胸：封闭伤口。 （3）张力性气胸：穿刺排气减压。2、观察病情 生命体征及病情变化；合并症、并发症。3、畅气道 4、心理护理 5、健康指导：,THE END,
