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1、肺功能评估 在胸外科手术中的应用,肺功能评估的目的,选择手术适应症 评估术中和围术期的风险度 预防术后可能的并发症 评估术后生命质量 指导术后康复,内外呼吸模式图,CO2 O2,通气,分布,弥散,呼吸驱动,氧合,运输,运输,缓冲,弥散,O2利用,CO2产生,外呼吸,内呼吸,通气,肺循环,组织利用,胸外科手术对心肺功能的影响,术中有效通气量 AV分流 BP 心律失常,术后肺功能永久性丧失1、肺容积 ：2、胸膜粘连和限制性通气：,肺功能暂时性丧失: 抑制呼吸运动、咳嗽反射麻醉、镇静、镇痛剂和术口疼痛手术对健康肺组织挤压或牵拉手术对呼吸肌、膈肌的刺激， 术后反应性胸膜炎及对横膈的抑制胸部固定带术后合
2、并症：呼衰、肺炎、胸腔积液、 肺不张,术后肺功能改善消除感染灶，一般情况改善 ：肺脓肿、支扩切除术减少或解除病区生理性分流：肺不张、阻塞性肺炎切除术减少死腔气量：毁损肺、肺萎缩、支气管扩张症等切除术切除肺内占位性病灶，解除对健康肺压迫：肺大疱切除或修补术，肺减容术，巨大肿块切除术、 张力性气胸血胸引流、减压术，胸膜剥脱术，脓胸切除术等,术前肺功能检查的适应症,胸科手术患者 腹部（尤上腹部）手术患者 已知或疑有心肺疾患者 重度吸烟者 肥胖 老年（60y以上）,肺功能检查的禁忌症,近期大咯血 气胸 巨大肺大泡且不准备手术治疗 心功能不稳定者慎作,肺功能检查项目,肺通气功能检测: VC, FVC,
3、FEV1.0, MVV 肺弥散量检测: DLCO 分侧肺功能测定(Split lung function test,SLFT): FEV1.0ppo 动脉血气分析 心肺运动试验: VO2max, AT, SpO2%,肺 总 量 （TLC）,肺 活 量 （VC）,残 气 （RV）,深 吸 气 量 （IC）,功 能 残 气 量 （FRV）,残 气 （RV）,补 呼 气 量 （ERV）,潮气 （VT）,补 吸 气 量 （IRV）,最大呼气基线,平静呼气基线,肺容量及其组成,呼气肺活量,吸气肺活量,分期肺活量,肺活量（Vital capacity，VC）静态肺功能指标：不受时间的限制（呼气快慢不受影响
4、）影响因素：生理：年龄、身高、性别、体力锻炼、体重病理：呼吸肌力、肺胸廓弹性 和气道阻力改变具有较高的单一诊断价值：1）判断限制性通气:主要指标,VCpred%：轻80% ,中60%,重40%2）判断阻塞性通气：轻：VC可正常（深慢呼吸代偿）中或重：VC ( 即使缓慢呼气，气体不能全部呼出，RV )呼气肺活量 吸气肺活量 分期肺活量（IC+ERV),用力肺活量（forced vital capacity,FVC,用力呼气容积）动态肺功能指标：明显受时间（呼气快慢）影响病理影响因素：胸廓完整、呼吸肌健全、气管-支气管通畅、肺组织健全和正常弹性判断肺功能异常的类型：缺乏特异性，需结合时间肺活量、V
5、C 正常、限制性通气：FVC 与VC近似 (气阻正常）阻塞性通气：FVC 0.8L或 40%pred, 有 一定的安全性。,每分钟最大通气量（maximal ventilatory volume,MVV) 影响因素：同时间肺活量图形判断通气障碍类型：正常：陡直、高、RR适中限制：陡直、短、RR快阻塞：VT逐渐减低，呼吸基线上移判断阻塞性通气障碍程度：最可靠（80%-60%-40%）肺储备功能：通气储备百分比(VR%)=（MVV-VE)/VE判断手术可行性：MVV ：70%pred 手术安全，69%-50%可考虑，49%-30%尽量避免， 93%，通气功能健全，胜任92%-87%，尚可，考虑86
6、%-71%，不佳，慎重，尽量避免70%-60%，严重损害，接近气急阈，禁忌,不同类型通气功能障碍的区别,O2的弥散量(DL)：分压差为1mmHg，每分钟由肺泡经呼吸膜到达红细胞的O2量（ml/min)反映肺通气、吸入气体分布、气体通过肺泡毛细血管膜、Hb的气体运输等肺功能的综合指标评价肺换气功能的重要指标,肺内O2弥散过程气相弥散：肺泡内气体弥散速度与气体分子量的平方根成反比 膜相弥散：气体经肺泡毛细血管膜弥散1) 速度决定于气体的分子量和溶解度 2) 影响呼吸膜弥散因素：弥散面积弥散距离（肺表面活性物质、肺泡上皮膜、基底膜、毛细血管内皮膜、血浆层、红细胞膜及血红蛋白）膜两侧氧分压O2和Hb结
7、合力肺毛细血管血流量,一口气法测定一氧化碳弥散量（DLCO）CO作为测定气体的优点：1) 透过毛细血管膜的速率与O2相似2) 正常人血浆内含量几乎为零（大量吸烟者除外）3) 与Hb结合力比氧大210倍，生理范围内的氧分压和Hb浓度对DLCO 几乎无影响4) 扩散速率与肺血流量无直接关联，仅受扩散膜的限制，较O2更能 反映扩散膜的特性。,DLCO临床应用：弥散功能降低：1) 弥散面积减少：肺气肿、肺切除、肺感染、肺水肿2) 肺泡膜增厚：肺间质纤维化3) 其他：贫血弥散功能增高：红细胞增多症、心内左向右分流至肺动脉预测术后死亡率和呼衰的重要指标:DLCO40%pred,可行肺切除术，45mmHg是
8、术后合并症的危险因素，但未知是否独立因素或与其他因素有关PaO2: 无或轻度低氧血症，手术安全性大；明显低氧血症，但低流量吸氧后 明显改善，手术可考虑。美国英国胸科协会推荐作为术前常规检查,常用指标重要的氧合指标：动脉血氧分压（PaO2): 动脉血中溶解状态的氧产生的压力1）随年龄增加而减低：PaO2=104.2-0.27*年龄（mmHg)年龄70岁，PaO270mmHg为正常2）低氧血症：通气异常：伴高碳酸血症（和为140mmHg)换气异常：PaCO2正常或显著下降，仅当有效肺泡非常小而不能代偿时，PaCO2才增高,动脉血氧饱和度（SaO2):1）Hb和O2结合的程度，HbO2/(HbO2+
9、 Hb)100%，正常：95-98% 2）SaO2与PaO2相关：非线性，呈“S”型，氧解离曲线PaO2100150mmHg, SaO2 100%单纯呼吸性指标：PaCO2: 35-45mmHg,平坦段，肺泡PO2 ，SaO2可无明显变化,氧解离曲线,临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%,P50=26.3mmHg,PaO2,SO2%,酸碱指标：实际碳酸氢盐（AB)：22-27mEg/L(平均24)，受呼吸代谢双重影响， 受肾脏调节 标准碳酸氢盐（SB):血液在37 ,Hb充分氧合，PaCO2 40mmHg下，血浆HCO3- 含量。排除呼吸影响
10、，代谢性酸碱平衡指标。正常值同AB。 PH：7.35-7.45 缓冲碱（BB):血液中具有缓冲能力的负离子的总量；代谢性酸碱平衡指标；46- 54mEg/L。 实际剩余碱（ABE)：将1L全血的PH滴定到7.4所需的酸或碱量，3mEg/L，反映血液酸碱物质总的缓冲力。 标准剩余碱（SBE,BE)：标准条件下，代谢性酸碱平衡指标。反映血液缓冲碱 绝对量的增减。,酸碱平衡判断基础：二规律、三推论 规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，
11、PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原 发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失 衡,规律2：原发失衡的变化代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断 原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素,酸碱平衡判断的方法：三个概念,阴离子间隙（A
12、G） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+ + UC HCO3- + CL- + UAAG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）参考值：816mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积， 即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90mmol/L ,Na+ 140 mm
13、ol/L 分析 AG=26mmol， 16mmol示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3- 高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高 潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代碱的存在,例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+140mmol/L 分析 ：AG16mmol，存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24
14、+AG=34 mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。代偿公式 代谢（HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5,呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（35天），其代偿程度不同急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-变化水平（HCO3-）=0.49 PaCO21.72,酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,
