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1、癌症兒童的急症處理,國立成功大學醫學院附設醫院 小兒部,癌症兒童的急症,產生的原因 腫瘤壓迫重要器官 代謝產物 血球減少 出血、發燒,癌症兒童的急症,依照系統來區分有 胸腔內 腹腔 泌尿系統 神經系統 代謝方面,胸腔內的急症,前縱膈腔 上腔靜脈症候群 (SVC syndrome) 上縱膈腔症候群 (Superior mediastinal syndrome) 中縱膈腔 心臟內腫瘤 心包填塞 心肌炎及心肌病變 後縱膈腔 Spinal cord compression 肺部,SVC syndrome (1),上腔靜脈被壓迫甚至阻塞 如果氣管也被壓迫則為上縱膈腔症候群 (SMS) 發生原因： 靜脈管
2、壁較薄， 易被壓扁 小孩氣管軟骨易被壓扁且管脛較小 上腔靜脈的周圍是淋巴結及胸腺 淋巴瘤最常見， 其次是ALL及固態腫瘤,SVC syndrome (2),Incidence of mediastinal mass and SVC syndrome,Diagnosis No. of patient Mediastinal mass SVC syndrome,ALL 1464 130 (8.4%) 6 (4.6%),AML 392 9 (2.3%) 0,Hodgkins 333 102 (30.6%) 2 (2.0%),NHL 330 230 (69.7%) 8 (3.4%),Neuroblas
3、toma 332 69 (20.8%) 3 (4.3%),Germ cell tumor 114 10 (8.8%) 2 (20%),Sarcoma 696 26 (3.7%) 3 (11%),St. Jude Med Ped Oncol 1990;18:476,SVC syndrome (3),臨床症狀 呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、吞嚥困難、聲音沙啞、躺平時症狀更嚴重 上肢及臉水腫、充血、頸靜脈擴大、結膜充血、呼吸有喘鳴聲、 有時會有肋膜及心包膜積水,SVC syndrome (4),照顧時注意事項 可採取趴躺較舒服 嚴禁麻醉、 鎮靜劑 除非不得已， 獲得腫瘤組織切片後再治療,SVC syndro
4、me (5),SVCS / SMS,CXR,Mass,CBC; Other studies,Diagnostic,Treat,Non- Diagnostic,DDX,Assess risk,Low risk,biopsy,Treat,High risk,Treat,Reassess,SVC syndrome (6),緊急治療 放射治療 化學治療 手術治療 如果是血栓塞住 SVC 則要用抗凝劑 未獲得診斷前緊急放射治療的壞處 只是經驗療法， 可能沒效 癌細胞可能在幾天內就死光了， 而無法獲得正確的診斷 前幾天可能因 edema 而更嚴重,SVC syndrome (7),一般而言，Lymphom
5、a 對 R/T 很有效 ALL 用 chemotherapy，同時對 mass 及 hyperleukocytosis 都有效， 除非有 acute renal failure 才使用 R/T 對於 teratoma, large-cell lymphoma, neuroblastoma, germ cell tumor or benign tumor ，大概都要用手術才有效,Pleural and Pericardial effusion (1),分成 transudates 及 exudates 區別方法：protein、比重、pH、WBC Exudates ：infection 或 ma
6、lignancy Transudates ：可能是 fluid overload、 heart failure、 hypoproteinemia, sympathetic response to tumor 也可能是 Chylous effusion,Pleural and Pericardial effusion (2),症狀：dyspnea, orthopnea, chest pain, cough 要抽嗎？抽的適應症： 呼吸窘迫 心臟壓迫 為了診斷 清除以免藥物毒性， 例如 MTX,Pleural and Pericardial effusion (3),治療： 治療癌症本身 重複抽 放
7、置 catheter 打入 硬化劑(肋膜硬化術) (Pleurodesis) 手術切除肋膜或是心包膜,Hemoptysis,可能原因： 流鼻血嗆入咳出 Pulmonary aspergillosis Pneumonia (S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas) 凝血功能異常 腫瘤吃到肺部血管(小孩少見),Pneumothorax or Pneumomediastinum,可能原因： 肺炎或縱膈腔發炎 因化療吐太厲害造成破裂 食道穿孔 腫瘤侵犯 肺纖維化 (R/T or bleomycin) Pulmonary histiocytosis,Retinoic Aci
8、d Syndrome,發生於 APL 的病人吃 All-trans-retinoid acid (ATRA)，常合併 hyperleukocytosis 症狀：發燒，呼吸窘迫，體重增加， fluid retention，肋膜或心包膜積水，血壓降低，腎衰竭 治療：Dexamethasone,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。 表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。 表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。 表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发
9、，故形成表里寒热互相错杂的证候。伤寒论中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。 其临床表现为： 主症：恶寒发热，身痛；汗出、烦躁，口渴；咳嗽气喘。 次症：鼻塞、声重，头痛；咽喉肿痛；痰黄粘稠，鼻煽息粗；溲黄便秘。 舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。 凡具备主症、，或主症、和次症、，或主症、和次症、 ，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。,专业精品课件,课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。,癌症病人腹腔急症 (1),腸胃道出血 腸胃道阻塞 腸胃道破裂 腸胃道發炎及感染 肛門周圍膿瘍 膽管炎及膽道阻塞 Veno-occlusion disease (VOD) Massive h
10、epatomegaly in neuroblastoma 出血性胰臟炎,癌症病人腹腔急症 (2),最主要的症狀是 痛 即使有很嚴重的 infection 也不一定會發燒 每天很仔細的 physical examination 及配合 laboratory and diagnostic studies,腸胃道出血,食道靜脈瘤出血 肝腫瘤 肝炎及肝硬化 上腸胃道出血 類固醇 嘔吐造成 Mallory-Weiss tear 壓力性潰瘍 下腸胃道出血 Infection (typhlitis) 腸套疊 痔瘡及肛門裂傷,腸胃道阻塞,藥物造成：Oncovin，Morphine 腸子沾黏或狹窄 腸套疊 腫瘤
11、壓迫阻塞：Burkitts 淋巴瘤，sarcoma，GI carcinoma，presacral teratoma,腸胃道破裂,Ulcer or gastritis 太厲害 Obstruction 沒解決 Infection Tumor erosion Therapy response,Typhlitis,盲腸附近的壞死性腸炎 右下腹痛(很像闌尾炎) 通常在化學治療後血球很低時 必須給予廣效抗生素 開刀的適應症： 持續性腸胃道出血 腸胃道破裂 無法控制的敗血症(如血壓不穩.) Symptoms normally require an operation,Pseudomembranous Col
12、itis,Clostridium difficile infection 因為使用抗生素造成 Oral metronidazole (5mg/kg q6h) Oral Vancomycin (125 mg q6h, 50 mg q6h for BW 30kg),Veno-Occlusion Disease,發生在肝靜脈，右上腹痛，肝腫大，體重增加 5%，腹水，黃疸 通常發生在 BMT 的病人 6-TG 也會 (for ALL) Oncovin + Dactinomycin 也會 (for Wilms and Rhabdomyosarcoma) 主要是靠支持性療法,肛門周圍膿瘍,肛門周圍疼痛，
13、壓痛， 解便痛 肛門周圍水腫(woody edema) ，像蜂窩組織炎 因血球很低，可能沒有膿 通常是混合感染(嗜氧、厭氧、黴菌) 給予廣效抗生素及坐浴(Sitz bath) 手術切開引流 可能形成瘻管,Huge Hepatomegaly in NB,神經母細胞瘤 stage 4S 有呼吸窘迫時才處理肝臟腫大 Chemotherapy Irradiation (150 cGY x 3 days) 手術擴大腹壁 (Silastic pouch),出血性胰臟炎,L-asparaginase and corticosteroid 主要症狀是嘔吐及上腹痛 NPO, NG decompression I
14、mipenem + Sandostatin IVF hydration Surgical drainage for pancreatic abscess or pseudocyst,癌症病人的泌尿道急症,Oliguria and Anuria Hypertension 出血性膀胱炎,Oliguria and Anuria,分成腎前性、 腎性、 腎後性、 神經性 腎前性：敗血性休克或脫水 腎性：化學藥物，抗生素，抗黴菌藥 腎後性：Tumor lysis syndrome，腫瘤壓迫輸尿管或膀胱 神經性：主要是脊髓神經或骨盆腔神經叢受侵犯或藥物影響如 Narcotics、 Oncovin、 herp
15、es zoster,Hypertension,腎素 (Renin)分泌增加 腎血管性 腫瘤分泌如 Wilms tumor，神經母細胞瘤，Pheochromocytoma 腦壓上升 腦瘤，中樞神經白血病，腦膜腦炎 藥物造成 類固醇，Cyclosporin，Amphotericin B,出血性膀胱炎 (1),症狀： 頻尿、 小便困難、 小便疼痛 造成原因：感染、放射治療、化學藥物 感染：Adenovirus, CMV, polyomavirus BK (BK virus) 化學藥物：Cyclophosphamide and Ifosfamide May occur hours to months,
16、出血性膀胱炎 (2),治療： Hydration 矯正凝血功能異常 On foley 膀胱灌洗 Ditropan, Baclofen, Belladonna, opioid Endoscopy and electrocoagulation Instillation of formalin, alum, PGE2,癌症病人的神經急症,意識不清 中風 (CVA) Seizure IT 藥物注射錯誤 Spinal cord compression Hyperleukocytosis,癌症病人意識不清 (1),Tumor Infection CVA Seizure DIC Therapy-related Leukoencephalopathy,
