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1、心血管诊疗中 对比剂应用选择与不良反应处理,北华大学附属医院心脏中心 刘同库 地址：吉林市解放中路12号，132011 Email：,对比剂概念及分类,对比剂,MRI对比剂,x线对比剂,双氧水 CO2,超声对比剂,(1)钡类对比剂：硫酸钡； （2)碘类对比剂：,（1）)静脉内使用： 铁类对比剂； （2）胃肠道内使用：铁类对比剂。,以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度， 这种被引入的物质称为“对比剂”(contrast medium)，也称之为“造影剂”。,含碘对比剂分类,对比剂,苯环的个数,溶液中电离,高渗、低渗、等渗,渗透压,离子型、非离子型,单体、双聚体
2、,基本结构是含3 个碘的苯环（3- 乙酰-2 ，4 ，6- 三苯甲酸,含碘对比剂的发展历程,碘对比剂,高渗 血浆渗透压的5 7 倍,低渗 血浆渗透压的2-3倍,等渗 血浆渗透相等,离子型,临床常用,不良反应多 不用,非离子型,临床常用,常用碘对比剂分类和理化特性,血浆渗透压正常值280310mOsm/kgH2O （平均300),对比剂渗透压的作用: 导致体内水份转移,1红细胞脱水 细胞携氧能力降低 心肌的供氧量降低 2.组织间隙的水分进入血管内 心脏的前负荷增加 心肌的耗氧量增加 3.血管内皮细胞脱水损伤内皮下组织暴露及内皮细胞的内分泌功能受损血小板的聚集和活化激发血栓的形成,碘对比剂的不良反
3、应,1、急性肾损伤：近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-inducedacute kidney injury ，CI-AKI ）概念代替CIN 。CI-AKI 是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰竭的11% 。 2、过敏反应，可发生如下表现：,碘对比剂的过敏或不良反应发生率,碘对比剂发生不良反应的因素（1）,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）,注射对比剂,肾小管内 高渗透,肾血管一过性舒张， 而后很快发生强烈持续收缩,肾小管内 静水压升高,肾小球滤过率,肾小球 滤过压,（1）渗透压效应,肾脏缺血 缺氧,
4、肾髓质敏感 损伤最重,使血容量减少,渗透性利尿,1小时后,碘对比剂发生不良反应的因素（2）,（2）黏度的影响,血液黏度,对比剂 过高黏度,肾小管中液体黏度,肾小管梗阻,直小动脉灌注压,肾小球滤过率,过敏或不良反应处理,1、储存：含碘对比剂的存放条件必须符合产品说明书要求， 2、加温：使用前加热到37 ，以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。 3、合理选用对比剂：建议用非离子型碘对比剂。目前尚无确切证据表明预防性用药可降低过敏反应或不良反应的发生率，故不推荐预防性用药 4、观察：患者在注射对比剂后需需密切观察30 min 。 5、对症治疗：不良反应轻微，可对症治疗。 6、及时抢救：出现气管、
5、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者，立刻采取抢救措施：保持呼吸道通畅，心脏骤停，立即CPR、RV-pacing，应根据具体病情应用肾上腺素、升压药、肾上腺糖皮质激素（琥珀酸氢化可的松）、抗过敏药等急救。必要时行气管插管和机械辅助呼吸。,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）,CIN诊断标准,1.应用对比剂48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基础值升高25%。 2. 2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。 3. 欧洲肾脏病学专家建议，对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast I
6、nduced Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替CIN，诊断标准改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。,对比剂肾病（CIN）的发病机制,（1） 肾脏血流动力学变化 （2） 渗透效应 （3） 对肾小管上皮的直接毒性作用 （4） 粘滞度学说,对比剂肾病（CIN）的危险因素,主要危险因素： 原有肾功能不全、糖尿病、水化不完全、对比剂用量过大， 可能的危险因素：心力衰竭、低血压、IABP、使用肾毒性药物、高龄贫血等。,CIN 风险评分量表,对比剂肾病（CIN）的预后,1. 一过性:大多用对比剂后血清肌酐值增高为一过性的，用后2448H内血清肌酐值会
7、增高，3天达峰值，710天内会回落到或接近基线水平； 2. 不可逆性:肾功能严重障碍者可造成不可逆性肾损伤。 3. CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,对比剂肾病（CIN）预防措施,（1） 基础肾功能评估 （2） 对比剂选择 （3） 水化 （4） 控制对比剂剂量 （5） 药物治疗,CIN的预防措施基础肾功能评估,评估发生CIN危险 1、肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。 推荐用简化MDRD公式计算成人eGFR。简化的MDRD（肾脏病膳食改良modifcation of diet in renal disease ）公式eGFR （ml
8、min-1l.73 m-2 ）= 186Scr（mg/dl ）-1.154年龄-0.203（0.742 女性）（1.21 黑人）。2、2012指南建议，所有患者在使用含碘对比剂之前，应使用适合中国人群的改良MDRD 公式计算eGFR 。适合中国人群的改良MDRD 公式：eGFR （mlmin-11.73 m-2 ）=175Scr（mg/dl ）-1.234年龄-0.179（0.79 女性）。3.紧急情况时，如果使用含碘对比剂行PCI 的获益大于可能的危险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI 操作,含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）,CIN的预防措施水化,1、 水化是降低CI
9、N发生风险的关键： 水化可增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低CIN发生率。 2、指南推荐使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）有效。尚无证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好。 3. 无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。 4. 有CIN危险者,造影前12H持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h）。 5. 对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前612小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。 6. 对心衰者要注意补液速度，以免加重心力衰
10、竭。,CIN的预防措施控制对比剂用量,对肾功能不全患者，CAG和PCI时对比剂用量应更为严格，总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。根据Cigarroa公式： 5 ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 计算对比剂应用总量。,CIN的预防措施 药物治疗,1、药物的预防和治疗CIN的效果尚无肯定的结论。 2、目前研究较多的有：N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等， 2、术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。,特殊人群的对比剂使用策略,1. 冠心病合并糖尿病患者
11、糖尿病是CIN的独立预测因子，高血糖升高CIN的危险因素。肾功能损害+糖尿病可导致CIN危险倍增，糖尿病者eGFR60 ml/min时，CIN的危险倍增。 研究结果显示，冠心病+糖尿病者，PCI时，使用等渗对比剂可以降低CIN风险。 用双胍类药物的患者，使用对比剂前48小时内应停止双胍类降糖药物。欧洲泌尿放射学会指南指出：在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。,特殊人群的对比剂使用策略,2. 冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI预后不良的重要预测
12、因素，使PCI术后的风险增加。eGFR 60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.3 mg/dL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者，CIN的危险显著升高。 2009ACC/AHA/SCAI 的PCI指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。 PCI前后水化。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。,特殊人群的对比剂使用策略,3. ACS患者 AMI时，诸多因素导致术后易发CIN。研究显示，急诊PCI手术CIN发生率较高。 急诊PCI患者，术
13、前应充分了解病史，尽可能行术前肾功能评估，并予适量补液； 术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择对比剂种类，严格控制剂量、推注速度，延长推注间隔时间，以防严重的心、肾不良事件； 术后观察记录尿量，监测肾功能，水化和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。,特殊人群的对比剂使用策略,4、老年冠心病患者 老年患者PCI术前应评估患者肾功能状态，积极水化治疗，尽可能术前12H并持续至术后624H给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h） 选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。 尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml体
14、重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）,对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。,特殊人群的对比剂使用策略,5. 冠心病心衰患者 （1）PCI有效，PCI 达到血运重建，心功能得到改善。 （2）权衡利弊：选择恰当手术时机，实施介入诊疗操作。 （3）实施过程中，常规全程监测生命体征和心电图，并适当对症治疗； （4）限制剂量：大剂量对比剂可能加重心衰，甚至发生急性肺水肿。 （5）合并右心衰竭、肺动脉高压的患者应用对比剂时应仔细计算剂量，特别注意避免右心室流出道注射大剂量对比剂对患者血液动力学产生严重影响。 （6）根据心功能情况，适当水化治疗（剂量、速度、出入量相对平衡等）。,对比
15、剂的应用选择,1.对比剂的不良反应主要是决定渗透压和粘度。心血管诊疗中要尽量合理选择对比剂的种类，是降低CIN风险的重要环节。 2、在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，对有慢性肾脏病史者，行CAG或PCI术，等渗对比剂作为Ia类证据推荐， 低渗对比剂作为Ib类的证据推荐。 3、特殊人群（糖尿病、肾衰、心衰、肺功能障碍、AMI、高龄）合理选用对比剂，等渗对比剂作为Ia类证据推荐。 4、2012含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的中国专家共,优先选择何种含碘对比剂不作明确推荐,等渗对比剂的推荐理由 NEPHRIC肾脏安全性研究 主要终点：到第3天SCr峰值升高0.5
16、mg/dL和1mg/dL,*Fisher 精确检验 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.,COURT心脏安全性研究 815例PCI分析,Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.,MI发生率下降55%,对比剂的使用原则,1、绝对禁忌证含碘对比剂过敏、未控制的甲亢进者禁用。 2、签署知情同意书使用前，建议与患者或其监护人签署“含碘对比剂使用知情同意书”，或者将对比剂应用的适应证、禁忌证、可能不良反应和注意事项包括在手术签字单中。 3、限制对比剂用量CI-AKI 与对比剂用量相关，因此应尽量减少对比剂用量。CAG或PCI 避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。控制对比剂推注次数，减少每次用量；对肾功能正常的患者，对比剂用量控制在4 6 ml/kg ，总量不宜超过300 400 ml ，并予以充分水化疗法。 4、注意特殊人群使用对比剂的选择 5、合理水化治疗,
