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1、第 十 二节 胆道疾病病人的护理,教学目的与要求,能正确叙述胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现 能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及非手术治疗原则。 能正确叙述T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理。 运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导,解剖生理概要,胆道系统分为：肝内和肝外两大系统。包括肝内、外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。,胆汁的生成：肝细胞（3/4）、胆管。胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。,胆道系统的生理功能,胆道系统的生理功能,胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸
2、（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。,胆道系统的生理功能,胆汁呈中性或弱碱性，功能包括： 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。,胆道系统的生理功能,Oddi括约肌：乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌； Oddi括约肌作用：控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有共同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于
3、十二指肠占1520,胆 囊 炎,根据病情的缓急、长短等分类,急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎,急性胆囊炎：是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症反应所致。女性发病率多于男性。95%合并有胆囊结石。,概 述,急慢性胆囊炎,急性：梗阻、结石阻塞或嵌顿于胆囊管 细菌感染、多因素相互作用慢性：急性胆囊炎反复发作的结果,急慢性胆囊炎病因,梗阻结石 炎症,急慢性胆囊炎病因,病理生理,根据胆囊内有无结石及感染程度，病理改变如下：单纯胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔慢性胆囊炎,急性胆囊炎临床表现,症状：腹痛、消化道症状、黄疸、发热或中毒症状 体征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张压痛性包块
4、,慢性胆囊炎临床表现,症状不典型主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状多数病人曾有典型的胆绞痛史,治疗原则主要为手术治疗,手术时机和手术方式取决于病人的病情急诊手术时机 发病4872h以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者； 合并严重并发症者 手术方式胆囊切除术 胆囊造口术,非手术治疗,禁食和胃肠减压 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解痉止痛 控制感染 全身支持,胆 石 症,胆石症概述,胆石病：是发生于胆囊和胆管的结石。 胆囊结石 高于 胆管结石 （7.35：1） 胆固醇结石 高于 胆色素结石 女性 高于 男性 胆管结石： 农村 高于 城市 胆固醇结石：城市 高于 农村,胆结石
5、的成因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,胆结石的分类,按其成分不同可分为： 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。 胆色素结石：含胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。,胆固醇结石,泥沙样结石,胆色素结石,胆结石的病理改变,胆管梗阻 继发感染 胆源性肝脓肿、肝硬化 急、慢性胰腺炎 胆囊癌,胆结石临床表现,1、腹痛（胆绞痛）：典型表现。 2、寒战、高热 3、黄疸（Charcot查科三联症） 4、消化道症状,胆结石临床表现,5、Mirizzi综合症：较大结石持续嵌顿压迫胆囊壶腹部和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘、反复发作的胆囊
6、炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 6、胆囊积液白胆汁 7、肝内胆管结石,胆结石临床表现,体征： 右上腹部压痛 （Murphy）墨菲氏征阳性：检查者以左手掌平放于病人右腹直肌外缘与肋弓交界处，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，肝脏下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸！,胆道疾病的特殊 检查及护理,胆道疾病的特殊检查,影像学检查 B超检查 放射学检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI,纤维胆道镜检查 术中胆道镜 术后胆道镜,胆道疾病的特殊检查,B超检查的适应证,诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查,首选方法
7、！,B超检查的注意事项,空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位。,经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺胆管，成功后将造影剂直接注入肝内胆管，使整个胆道系统显影，了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时置管引流。有创操作。,经皮肝穿刺胆道造影注意事项,术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 检查前3天全身应用抗菌素。 术
8、前晚服缓泻剂，术日晨禁食。,内镜逆行姨胆管造影（ERCP）的目的,诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石,内镜逆行姨胆管造影的适应证,胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病,内镜逆行姨胆管造影的护理,病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱20mg。 造影后2小时方可进食。 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱给予抗菌素。,术中及术后胆道造影,术中胆道造影：经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影：拔除T管前常规经T
9、管作胆道造影护理：造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药物,纤维胆道镜检查,术中胆道镜通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗。操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症。,术后胆道镜,经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗术后单纯胆道镜检查（在术后4周）术后胆道镜取石（在术后6周）检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等,胆道系统其它检查方法,放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP),处理原则,手术治疗： 适
10、应证 手术类型经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术禁忌症,处理原则,腹腔镜手术：病人平卧（头略高足低），全麻，在脐部刺入气腹针并注入CO2气体建立气腹，产生观察和操作空间后，拔出气腹针。在脐窝下留置鞘管插入腹腔镜，并分别于右腋前线、左锁骨中线、剑突下穿刺插各种手术器械。术后三天可以出院。,腹腔镜胆囊切除术,非手术治疗,溶石疗法排石疗法,胆管结石,胆管结石分类,根据结石发病的原因原发性结石（胆色素结石或混合型结石）继发性结石（胆固醇结石）根据结石所在部位肝外胆管结石（肝管分叉部以下）肝内胆管结石（肝管分叉部以上）,胆管结石病因,共性因素:,胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常,肝外胆管结石共性因素胆道内异
11、物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,病理生理,梗阻梗阻性黄疸 化脓性感染急性梗阻性化脓性胆管炎 当胆管压力1.96kpa脓毒血症 胆道大出血 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化、门静脉高压症 急慢性胰腺炎,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 结石阻塞胆道并继发感染典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似。发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染患者无症状或轻微的肝区
12、/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗患者消瘦、体弱和长时间发热,辅助检查,实验室检查 影像学检查PTC , ERCP 等,治疗原则,以手术治疗为主 肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术 肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶,治疗原则,非手术治疗中西医结合治疗经胆道镜取除残余结石,急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC,概 述,是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症。 大多是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。 急性胆管炎和AOSC为同一疾病的不同发展阶段。,病 因,胆管结石 胆道
13、蛔虫 胆管狭窄 胆管及壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T形管造影 PTC术后,病理生理,胆管完全梗阻：有肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管胆汁淤积。,病理生理,胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至造成多器官功能障碍综合征（MODS）。,临床表现,症状： 腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。 寒颤、高热 黄疸 中枢神经系统症状 休克雷诺氏（Reynolds）五联症！,临床表现,体征 腹
14、部压痛或腹膜刺激征 黄疸 神志改变 休克表现,诊 断,Reynolds五联症 血常规：WBC20109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。 影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。,处理原则,1、紧急解除梗阻并引流 2、及早、有效地降低胆管内压力。 3、积极控制感染 4、抢救病人生命,非手术治疗,既是治疗手段，又可作为术前准备。1. 禁食、持续胃肠减压及解痉止痛2. 抗休克治疗3. 联合使用足量有效的广谱抗生素4. 保护重要内脏器官功能5. 引流等,胆总管切开减压 取石 T管引流术,手术治疗,胆道蛔虫病,术前护理评估,健康史：一般资料、既往史、家族
15、史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况,术后护理评估,手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。 身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。 心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。,护理诊断,疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、胆瘘及感染,感染中毒,Content Title,发热、肝功损害、禁食,胆道出血、胆瘘、MODS,呕吐、禁食、胃肠减压、休克,胆管梗阻并继发感染,体液不足,体温过高,低效型呼吸型态,营养失调,潜在并发症,护理措施,术前护理：1、一般护理2、病情观察3、防治休克4、疼痛护理5、防治感染6、术前准备7、心理护理,
