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1、急性有机磷农药中毒,济南市第三人民医院 李伟,有机磷是农药中毒中最常见的一类，每年有十万人中毒。多数为油状液体，除敌百虫外，一般难溶于水，多数有蒜臭味，一般挥发性强，遇碱易分解破坏。可经以下途径侵入机体。,(l)经皮肤侵入机体：有机磷农药污染皮肤粘膜，经无损伤处进入体内。由于它是脂溶性的，能溶解在油脂中，当皮肤破溃时更易进入。 (2)经呼吸道进入机体：农药喷雾剂可经呼吸道粘膜进入体内。特别强的有机磷毒剂如沙林，污染的空气只要吸入几口即可死亡。 (3)经消化道进入机体：为自服、误服或吃被污染的食物(蔬菜、水果、粮食)。 (4)经胎盘进入机体：可导致死胎、流产。 (5)经注射途径中毒。,大多数有机
2、磷农药毒性较大，中毒死亡率高，其毒性主要由于有机磷和体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，该酶失去了分解乙酰胆碱的活性，使体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经支配的器官功能亢进，从而导致以毒蕈样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状为特征的临床中毒表现。 有些病人服毒量大，但引起反射性剧烈呕吐，胃内毒物大部分排出，中毒症状反而不重。,杂质和溶剂的毒性,有些有机磷农药含有杂质又用苯、酚做为溶媒，有可能使毒性作用变得更为复杂，杂质以三烷基代磷酸酯研究较多，应注意其肺损害。可同时合并苯、酚中毒，苯中毒可引起高铁血红蛋白血症、溶血性贫血、肝损害、肾和膀胱损害。,此外，尚应考虑到代谢物的有关毒性，如乐果农药中毒时本
3、身毒性低，但氧化后变成氧化乐果可增加毒性，另外，乐果农药含苯量多，合并苯中毒，这也是乐果中毒死亡率高的一个原因。1605代谢生成的对硝基酚对肾小管有损害，乙烯利代谢产生的乙烯可致中枢神经麻醉等。所以，有机磷农药中毒常为复合中毒，在临床诊治中也必须予以注意。,表 现,1皮肤接触有机磷农药者，可引起皮肤过敏性皮炎、皮肤起水疱、脱皮。在皮肤接触农药2-6小时出现全身中毒症状。 2口服中毒者多在10分钟至2小时发病，如果服毒量大或空腹时服毒可在数分钟内发病。,3毒蕈样症状：这组症状出现最早 腺体分泌亢进：出汗、流涎、流泪，口鼻分泌物增多，甚至肺水肿。 平滑肌痉挛：出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁
4、、咳嗽、支气管痉挛。 瞳孔缩小：重者小如针尖。 4烟碱样症状：表现为肌束震颤、肌肉痉挛进而转为抑制，表现肌无力、肌肉麻痹。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。,5中枢神经系统症状：早期出现头痛、头晕、倦怠、乏力、烦躁不安、意识障碍，严重者出现脑水肿、癫痫样抽搐，瞳孔不等大，至呼吸中枢麻痹死亡。 6关于有机磷农药的心率问题: 毒蕈碱样作用可兴奋迷走神经引起心率减慢, 烟碱样作用可兴奋交感神经引起心率加快. 有机磷农药中毒大多数心率减慢。,诊 断 要 点,1. 轻度中毒: 有农药接触史，出现消化系统症状和中枢神经系统症状，瞳孔可能缩小。 2. 中度中毒: 出现消化系统症状和中枢神经系统症状症状加重,尚
5、有肌束颤动。 3. 重度中毒: 除上述症状外,尚有肺水肿、呼吸麻痹、昏迷或脑水肿。,并发症的诊断,中间综合征(IMS),以前我国称肌无力危象，多于中毒后2496h发病，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端肌、和对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。首发症状是抬头困难、声音嘶哑。颈部肌肉与四肢近端无力，外展上臂及抬举下肢困难，腱反射减弱，不伴有感觉障碍。病人有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧可导致意识障碍、昏迷直至死亡。,实验室检查血ChE下降，血液、CSF生化检查、常规脑电图均正常，但神经肌电图于发病后2448h以50Hz高频刺激
6、，肌反应波幅进行性递减，类似重症肌无力改变，低频刺激无异常。病理主要是神经终极处发生了坏死性改变，发生机理尚不够清楚。 目前有多种学说，主要有 神经肌肉接头处信号传导障碍。 Ach持续抑制。 肌病学说。,多于2-4天后缓解，一般于418天恢复且不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治疗的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，气管切开。焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用。目前认为，及时彻底洗胃排毒，早期足量使用抗胆碱药与复能剂，可减少IMS的发生。中间综合征应与“反跳”相鉴别，“反跳”是“胆碱能危象”，表现意识障碍及乙酰胆碱大量堆积的症状。此外
7、，中间综合征还应与低钾性麻痹鉴别。,胆碱能危象,急性中毒胆碱能危象的毒蕈碱样表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿;烟碱样表现为肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减弱、肌肉麻痹;中枢神经系统表现为头痛、头晕、失眠或嗜睡、记忆力减退、乏力、烦躁、语言障碍、精神恍惚、惊厥、昏迷、脑水肿。,脑中乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制程度和病情严重程度及病死率的相关性，比周围血中胆碱酯酶(ChE)抑制更为密切。脑中AChE下降至60%以下时，基本均出现中毒症状与体征，此时血中ChE亦明显下降，但如果只有血ChE下降，而脑AChE仍超过60%时
8、，将不出现中毒症状和体征。用组织化学法测定死于1605中毒者脑中各部位的AChE浓度，均明显低于非有机磷中毒的意外死亡者。,此期若出现精神障碍(排除阿托品中毒所致)与脑中ACh的堆积密度相关，应使用亲中枢的抗胆碱药来治疗。 脑中胆碱能受体以M受体为主，且又有兴奋性M受体和抑制性M受体两个亚类，在非中毒剂量下，阿托品主要作用于抑制性中枢M受体，而东莨菪碱则作用于中枢兴奋性M受体，但剂量过大而显著药物中毒时，其作用可翻转，这在选择使用抗胆碱药时，应予注意。,有机磷进入脑内，除抑制AChE外，对中枢神经尚有直接作用，血压升高和暂时性血糖升高即为此类作用的一个例证。因此，此期急救对中毒性脑病应极为重视
9、，尤其重症病例除传统疗法和药物外，尚应寻求新的途径与药物。,可乐定为中枢抗交感药，临床用作中枢性降压药，目前经国内外学者反复试验，已证实其对有机磷中毒有保护和治疗作用，已试用于重症中毒者。剂量0.15mg，每8h一次，稀释后静注或静滴，好转后可改为口服0.15mg，每日2次。其作用机理最突出者可能是抑制突触前中枢神经ACh的释放，特别是它具可逆性抑制中枢神经特定部位ACh的合成与释放，并可逆性抑制中枢M受体。,在有效控制肺水肿之后，应选择亲中枢的抗胆碱药(东莨菪碱、开马君、苯那辛等)，与阿托品伍用或交替使用。 寻找新型抗胆碱药，国内研究盐酸戊乙奎醚，它具较强的中枢抗胆碱作用(抗M、N)又具有较
10、强的周围抗胆碱作用(抗M作用较强)，而且作用维持时间较长，目前已进入期扩大临床试验。,经国内外动物试验，安定可提高实验动物的LD50，改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护作用，目前已列作常规治疗药物之一。它能间接抑制中枢ACh的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，故不但可辅佐度过胆碱能危象，而且能改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻中间综合征。剂量一般为510mg静注，必要时410h后可重复使用，每日以2次左右为宜。,重症病例有条件者，应争取早期换血或输新鲜血，动物试验发现血清有加速脑AChE复能的作用，人类是否有类似情况尚不清楚，但换血或输新鲜血，已成为度过此
11、危象期的重要救治措施之一，不容质疑。,中枢性呼吸衰竭或明显抑制，经抗毒治疗不能满意控制，或心搏骤停经复苏但脑呼吸中枢复苏不满意者，均可加用纳络酮治疗，此药毒副作用小，并有催醒作用，可每2h左右静注0.40.8mg。 凡有脑水肿迹象者，还应用降颅压药，重症可用皮质激素。 不论病情轻重均应给氧疗。,迟发性神经病,急性中毒一般无后遗症，在急性重度中毒症状消失后23周，有的病例可出现感觉、运动型周围神经病，神经-肌电图检查显示神经原性损害。主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒
12、酯酶）并使其老化所致。病变主要影响周围神经远端和脊髓侧索，不影响大脑皮层，不是脑病，病人神志清楚。治疗用神经节苷酯、弥可保。过去认为神经细胞死不可能再生，现在这一理论受到挑战。,急性有机磷农药中毒的治疗,洗胃、保留胃管或持续胃肠减压引流,临床实践证明，救治AOPP患者（尤其口服者），洗胃是清除有机磷毒物的主要措施，且洗胃越早越好， 口服中毒者应及早彻底洗胃，即使超过 6 小时，也应积极地给彻底洗胃予甚至对于小儿中毒患者或喉头水肿造成插管困难者以及饭后服毒胃管堵塞后胃内容物不易吸出者，必要时可剖腹洗胃，以尽早清除胃内毒物。,洗胃时应注意： 采取左侧卧位，头低位转向一侧，以免洗胃液误入气管内。 插
13、管前注意除去假牙。 在确认胃管在胃内之后，应首先抽净胃内高浓度毒液，然后灌洗。 每次灌洗量不宜 300500ml ，以免将毒物驱入小肠，反而促进毒物吸收。 每次注入量中液体务须尽量吸尽，勿残留胃中，否则会促进毒物稀释再吸收，防止只进不出，胃过度膨胀，大量低渗水被吸收，导致中毒加重，脑、肺水肿及心力衰竭。,洗胃液总量并不限制，应反复冲洗，直至洗出的液体呈清亮无毒物颜色及气味为止。 洗胃过程中如病人呕吐物污染衣服、床单或皮肤，洗胃后立即采取措施，防止皮肤的吸收再中毒。 必要时反复洗胃，严重经中洗胃有困难者可作好剖腹洗胃术前准备。 洗胃液的温度应在20，过低可致胃痉挛，影响洗胃效果。,对于口服农药中
14、毒者，洗胃可以解除毒物对胃黏膜的直接腐蚀损害外，更重要的是因为有机磷农药是一种脂溶性农药，口服后多潴留在胃腔内，被胃黏膜上皮细胞吸收并贮存，当胃腔内有机磷农药含量降低时再重新分泌入胃腔内，形成有机磷农药的“胃液血液胃上皮细胞循环”；同时有机磷农药吸收入血后，首先在肝脏内进行生物转化，许多有机磷农药如乐果、对硫磷等氧化后毒性反而增强，氧化后的有机磷农药一部分随肝静脉进入体循环，另一部分随胆汁排入胆道系统重新吸收入血，形成有机磷农药的“肠肝循环”，造成“二次”中毒。,应用持续胃肠减压引流将含有高浓度有机磷农药的胃十二指肠液不断引流出来，从源头上阻断有机磷农药进入身体的渠道，加快了血清有机磷的清除速
15、度，减少磷酰化胆碱酯酶的形成。也可以保留胃管，留置一根细的鼻胃管，酌情向胃腔内注射药物，如：洗胃后用解磷定0.51g加入100-200ml液体中保留罐胃有利于胆碱酯酶的恢复。有消化道出血时可注射凝血酶。可以通过胃管反复洗胃。,导 泻,在肾功能不全或昏迷者不宜用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用，再加上抢救时应用了大量阿托品使胃肠蠕动受抑制，加重镁离子吸收，又导致中枢神经和呼吸中枢抑制，造成呼吸衰竭，必要时用 20% 甘露醇 200ml 口服。,输血和换血,输血或换血对所有各类急性严重中毒(如：氮氧化物中毒、氰化物中度)均有一定益处,但应根据有无输血或换血的适应症进行。当有机磷农药中毒时,主
16、要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE(真性ChE)结合而引起一系列中毒症状,故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。,输血和换血可补充血液ChE,但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用,而只有治疗作用。这种疗法的关键是要保持血容量的平衡，一侧放血，一侧静点带浆血。第一次放血量达1000毫升，第一次放血时血毒物浓度高，要尽量多放，隔8-12小时再放血一次，总放血量控制在3000-3600毫升。换血量大时要及时补充葡萄糖酸钙、维生素k。,输血的并发症,(l)溶血反应：这是输血最严重的并发症。 输血引起的急性溶血反应相对较少见，发生率为1/30,000，常由于核对及配血失误所至。延迟性反应较常见，发生率为1/1,600；非溶血性发热更常见，发生率为1/200。 诊断要点： 输25-5Oml后，出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛等表现。 可有异常出血、休克，可致死亡。 麻醉中的手术患者出现伤口渗血和低血压是唯一的最早征象。 出现血红蛋白尿，血浆呈粉红色。 对于过敏体质的病人应输洗涤红血球。,
