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1、2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站,哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程,中国哮喘联盟,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站,哮喘的病理生理,由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作通常具有出现广泛的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解,（2002 GINA和中国哮喘防治指南）,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重 常伴有呼吸困难
2、，以呼气流速下降为特征,2002 GINA,哮喘发作的诱因,季节 环境 接触过敏原 饮食 职业 精神因素 心理因素,运动 药物 发病史 家族史 呼吸道感染 局部慢性病灶,2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站,图 1. 无哮喘者的支气管黏膜 (图 A) 轻度哮喘患者支气管黏膜 (图 B) (苏木精伊红染色, x40).无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。 而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；并且有细胞浸润.图片来自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of
3、 Wisconsin.,哮喘的病理生理,气道慢性炎症气道高反应性气道阻塞可逆性气道重构,轻度稳定的哮喘,极早期变化： 存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。 调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应性哮喘的特征。,致死性哮喘,特征：气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。,哮喘猝死：最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。,图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织 图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存
4、在由粘液栓引起的气道阻塞。 (图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.),左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成增多及气道收缩左图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; 右图片来自 Martha Warnock,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,症 状,致 敏 作 用,气 道 重 构,慢 性 气 道 炎 症,哮喘的自然病史,激发因子、气道高反应性与哮喘症状,序贯激发因
5、子气道炎症BHR可变性气道堵塞症状,分离旁路激发因子气道炎症BHR 症状可变性气道堵塞,平行激发因子 激发因子气道炎症 BHR气道上皮 可变性 损伤 气道堵塞症状,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘的分期标准,急性发作期 慢性持续期 稳定期,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,可疑哮喘诊断程序,病史, X-Ray 气道反应性（PC/PD20-FEV1） 支气管扩张剂试验（ FEV1%） 最大呼气流量及其变异率（ PEF） 诱导痰 Eos 计数 血 ECP 及 Eos 测定 试验性治疗：包括 强的松 2周,哮喘的诊断（一）,儿童及成人哮喘诊断标准
6、： 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。,哮喘的诊断（二）,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)： 咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效
7、支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断,哮喘的诊断（二）,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(2)： 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 除外其他原因引起的慢性咳嗽,支气管哮喘 诊断流程图,郑劲平。见：沈华浩 主编哮喘手册2004，人民卫生出版社,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作是： 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原或治疗不当所致 哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内
8、出现 偶尔可在数分钟内即危急生命 。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）,哮喘急性发作的病情评估,哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难 肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺） 神志改变（烦躁疲乏或嗜睡） 奇脉 严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟或60%正常预计值，或无法测定） 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 经过积极治疗无好转,哮喘严重发作和死亡的高危人群经常反复严重发作； 症状逐渐加重（第四级，FEV160%预计值）； 有哮喘不稳定的依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量明显增加； 常需急诊
9、和住院治疗； 有呼吸衰竭和人工通气史； 高危年龄（幼年或老年） 合并有心血管疾病； 合并有精神因素：抑郁，自理能力差等； 长期激素依赖； 依从性差或乱用药； 脆性哮喘。,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作危及生命的症状,经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 92% , PaO2 8kPa (70预计值或各人最佳值； 2.2激动剂有效并持续达4小时：继续吸入2激动剂2448小时，每34小时一次,维持长期治疗 或到医院就诊,部分缓解（中度发作的表现） PEF在6080预计值或各人最佳值之间：加用口服糖皮质激素加用吸入抗胆碱能
10、药物继续使用2激动剂联系医生,无明显缓解（重度发作的表现） PEF低于60预计值或各人最佳值。加用口服糖皮质激素立即重复使用2激动剂 加用吸入抗胆碱能药物 立刻到医院急诊或考虑叫救护车,紧急（当天） 到医院就诊,急诊留官 或住院,哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程,陈荣昌。见：沈华浩 主编哮喘手册2004，人民卫生出版社,医院治疗流程 (2004 GINA),初始检查和评估病史体格检查、PEF或FEV1、 血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1）,初始治疗 吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）
11、有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,中度发作 表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,重度发作 表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%)全身性皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等）,1小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发
12、作的急诊或住院处理方案（1）,（治疗1-3小时后）,显著改善的标准 最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上 无呼吸困难 体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,部分改善的标准 轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人 体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷 PEF70% 血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三 凹征PEF 30%或无法检测PaCO245，PaO260,哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（2）,回家处理继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划,住院治疗吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）吸氧全身性皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选平喘药物（注射用2激动剂硫酸）监测临床表现PEF血氧饱和度及血茶碱浓度防治并发症,入住ICU治疗同住院治疗 密切观察病情变化意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气,6-12小时后无改善,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（3）,
