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1、上消化道出血,安红艳,相关知识,病因及发病机制,临床表现,实验室检查及诊断治疗,护理问题及护理措施,病史:,韩笑,男,23岁,于2013年7月9日13:15来我科就诊。Bp:99/53mmHg,P:103次/分,SPO2:98%。 患着主诉:头晕,心慌,恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物及咖啡色液体2小时,解黑色大便2次。 PE:意识模糊,双肺阴性,腹软 遵医嘱:给于聚明胶肽500ml静滴套管针,生理盐水250ml加兰索拉唑30mg静滴套管针,巴曲亭2u肌注,收住消化科。,一、概念:,概念:上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床
2、表现:呕血及/或黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变,病情危重,如不及时诊治,常可危及生命,因此,及时的诊断,有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,部位与范围,临床上常见三种表现形式:,1、慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血又无明显临床症状,仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血:肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便,临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血:肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍,可出现低血压或休克症状,需紧急处理,二、病因及发病机制,1、常见原因:,食管疾病: 食管胃底静脉破裂(占25%)、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃
3、疡、食管癌 胃、十二指肠疾病:胃、十二指肠溃疡(占40-60%)、急性糜烂出血性胃炎(15%)。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏: 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠,肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病:过敏性紫癜,遗传性毛细血管扩张症,血液病。,门脉高压性胃病,食管贲门黏膜撕裂综合征:,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,食管溃疡,胃溃疡,幽门前区溃疡,溃疡腐蚀血管,胆道出血,三、临床表现,(一)呕血与黑便:,一般来说幽门以下出血易致黑便,而幽门以上出血易致呕血 如出血量少,血液在胃内未引起恶心、呕吐,则全部向下排出呈黑便
4、 如出血量大,在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐,亦可产生呕血 有黑便者可无呕血,但有呕血的病人均有黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前,是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短,(一)呕血与黑便:,呕血前常有上腹部不适及恶心,随之出现呕血。 出血量多,在胃内停留时间长呕吐物呈咖啡渣样,呕血的同时可致便血或黑便。 出血量大鲜红或夹有血块 上消化道出血在肠内停留时间较长柏油样便 出血量大粪便可呈暗红色甚至鲜红色,(二)周围循环衰竭:,头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重患者呈休克状态:烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、
5、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。,(三)氮质血症:, 肠道性氮质血症:出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起,一次出血数小时内血中尿素氮即可增加,2448h达高峰 (约10.714.3mmol/L),一般34天内降至正常。 肾性氮质血症:在严重失水和血压降低的情况下,由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点:血尿素氮17.9mmol/L,无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。,(四)贫血和血象变化,红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后34小时开始减少; 白细胞在出血后25小时升高,可达1万2万;血止后23 天才恢复正常;
6、血小板略升高 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者,如原有脾功能亢进,则白细胞、血小板计数可不增高,(五)发热,出血24小时内发烧,多数在38.5以下,可持续35天。 发热机制尚不清楚,一般认为是循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍,与肠道积血、代谢产物吸收无关。,(六)其他:原发病的症状,上腹痛:反复发作的周期性和节律性上腹痛 老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者 肝脾大:肝脏明显肿大,质地硬并结节不平,AFP升高 黄疸:黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者 皮肤粘膜出血:呕血或便血伴皮肤粘膜出血者,实验室检查及诊断,(一)辅助检查:,血液检查:血红蛋白、红细胞反映出血程度;
7、 血尿素氮 :提示肠源性氮质血症; 粪便隐血试验阳性:提示出血; 内镜检查 :在出血后24-48小时内进行,诊断正确率高达80%94% 。 X线钡餐检查:一般主张在出血停止、病情稳定3天后进行,其时粘膜病变可能已愈合,故其诊断阳性率较低,(二)出血量的估计:,大便潜血阳性(+)时,表示出血量大于5ml/d; 大便呈柏油便时,出血量50-70ml/d; 出现呕血症状,在胃出血时,表示胃内积血量250-300ml; 出血量5cmH20,考虑出血停止; 病者自然状态良好者。,(四)继续出血的征象,经内科积极治疗不能止血而仍呕血者,黑便次数且色暗红、肠鸣音亢进者; 中心静脏压(CVP)监护正常后又下降
8、至零时者; 红细胞、血红蛋白继续下降者; 周围循环衰竭,虽经输血、补液而不能改善者。,(五)再出血的危险因素,第一次出血量大者,易于再出血 呕血比仅有便血者易于再出血 门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血 老年患者的上消化道出血易再出血,四、鉴别诊断,1、呕血与咯血的鉴别,2、假性呕血,3、假性黑便,4、上、下消化道出血的区分,五、急救处理,上消化道出血抢救程序,1、一般处理:,卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息 开放静脉通路,查配血。 严重出血时吸氧。 活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。 严密观察生命体征(心率、血压、呼吸、尿量及神志变化),2、迅速补充血容量:
9、,应立即配血,在配血过程中,快速输入盐水,代血浆。大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品,补液量根据失血量决定,但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml,应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80100g/l 输血:血红蛋白的治疗目标是80-100g/L 库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝性脑病,宜用鲜血。,输血指征:,体位性晕厥、血压下降、心率增快 失血性休克 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%,血容量补足的指征:,四肢末梢由湿冷转为温暖、红润; 脉搏由快、弱转为正常、有
10、力; 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg; 尿量大于20ml/小时。,3、止血:,应针对不同病因,采取相应的止血措施。,食管胃底静脉曲张出血的治疗,(1)降低门脉高压药物: 垂体后叶素(可与硝酸甘油同用),开始剂量0.1-0.2u/min,12-24h后改为0.05-0.1u/min,维持72h。,生长抑素:施他林250mg iv,每小时1次,持续24-48h;善得定0.1mg缓慢iv,继以25-50ug/h持续 ivgtt。,硝酸甘油:常与垂体后叶素同时应用,每15-30min舌下含服0.4-0.6mg,或ivgtt10-40ug/min,应根据患者血压调整剂量。,酚妥拉明:常在ivgt
11、t垂体后叶素的同时ivgtt0.1-0.3mg/min,出血控制后减量维持,出血12h后停药。,(2)三腔二囊管压迫止血 (3)手术治疗,非食管静脉曲张的治疗,(1)制酸药物的应用:,中和胃酸药:氢氧化铝凝胶60ml经胃管注入,控制胃内PH值在7.0;硫糖铝用冷生理盐水灌洗使出血暂时停止后,首日经胃管每2h给药12g,第二天每2h给药4g,第三天每4h给药2g,止血效果理想。 组织胺H2受体拮抗剂(西咪替丁300mg,雷尼替丁50mg,法莫替丁20mg iv):急性期应静脉给药。 质子泵抑制剂(奥美拉唑);,(2)去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加入冷生理盐水100ml,每次30-50ml,经胃管注入,半小时1次,共2-4次。,非食管静脉曲张的治疗,(3)孟氏液:一种碱式硫酸铁溶液,有收敛作用,可使局部蛋白凝固,血栓形成而止血。5%的孟氏液20-100ml胃管内注入。,(4)凝血酶:经胃管注入 (5)立止血 (6)内窥镜直视下止血,护理问题及护理措施,2、有窒息、误吸 的危险,头偏向一侧 ,清理呼吸道,保持呼吸通畅,3、体液不足,给于补液,对症处理,定时测生命体征,4、有坠床的危险,用护栏加以保护,1、恐惧、紧张,心理护理,稳定患者的情绪,