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1、炎症性肠病 (Inflammatory Bowel Diseases, IBD),南方医院消化科 王继德,授课重点内容 (标*者),IBD的内镜影像表现IBD诊断内容常用的IBD治疗药物,定义,病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病， 包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD),Ulcerous Colitis,Crohn Diseases,非特异性肠道炎性疾病慢性过程,反复发作病因未明,发生率：中国不明确，美国400-1000/100,000； 年龄：任何年龄段，中青年居多，年龄峰值20-25 y.o.； 性别：男女之比为1.9：1； 人种：白人 非白人； 动态：发生率上升趋势； 生活
2、习惯：吸烟的UC病人戒烟后会复发； 特殊地理分布：,流行病学,北 美 北 欧,南 欧 西 欧,日 本 南 美,其 他 地 区,环境致病菌感染生活习惯,病因和发病机制,个体 遗传：基因突变 微生态失衡 精神因素,免疫反应失衡 细胞免疫：Th1/Th2失衡 体液免疫：抗体生成过多,自身免疫、变态反应、致炎性细胞因子,结肠粘膜炎症、溃疡,微生物因素对IBD发病的影响,以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关 IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 细菌滞溜有助
3、于IBD的发生粪便转运有利于防止CD复发抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益 IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关,IBD炎性组织反应,受累肠段产生过量特异性自身抗体，如ANCA，杯状细胞抗体等 黏膜T细胞功能异常 UC的T细胞反应趋于低下，CD的T细胞效应功能增强 CD为TH1样反应，UC为TH2样反应 上皮细胞、内皮细胞、系膜细胞及神经细胞均参与炎症反应，使IBD成为免疫及非免疫反应综合作用的结果,调节粘膜微环境免疫反应物质,免疫调节性细胞因子：IL-2、IL-4、IFN- 免疫抑制性细胞因子：IL-10、TGF- 促炎症性细胞因子：IL-1 、TNF- 、IL-6 趋化因子
4、：IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1等 生长因子及花生四烯酸：促进愈合，增强细胞保护作用 反应性氧化代谢产物及NO：对胃肠组织具有毒害作用 粘附因子：使细胞相互联系，放大炎症作用,遗传因素对IBD发病的影响,IBD在一级亲属中更为常见所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍 同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4% 遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后 NOD2/CARD15基因突变与CD发生有关,病理,溃疡性结肠炎病变自结肠远端向近端发展 病变呈弥漫性分布 表浅性黏
5、膜溃疡 黏膜病变 杯状细胞减少，隐窝脓肿形成 炎性息肉,克罗恩病病变自回肠末端向结肠远端发展 病变呈跳跃式分布 裂隙状黏膜溃疡 全肠壁病变 铺路石样改变 非干酪样肉芽肿 食管胃小肠也可出现病变,实验室生物学标志物改变,ESR CRP WBC 血清溶菌酶 IgG IgA CD4+ T细胞 致炎细胞因子 ANCA（+）,临床表现,消化系统症状 腹泻：呈糊状、稀水状，粘液血便 腹痛：多隐痛，常局限于下腹部或左下腹， 腹痛-便意-便后缓解的规律 其他：腹胀、纳差、重者恶心、呕吐,全身症状 “炎症反应”：低中度热、心动过速、衰弱、消瘦、贫血、水电平衡失调、营养不良 免疫性疾病：关节炎、口腔溃疡、结节性红
6、斑、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎、硬化性胆管炎等,临床表现,诊断技术,一、实验室检查血液化验：ESR，WBC，HGB，CRP及ANCA检测 粪便检查：OB+，特异病原菌或寄生虫阴性,横结肠扩张,铅管样肠管,锯齿样溃疡,息肉充盈缺损,二、 X线检查(BE)* 重型和暴发型忌用,UC：结肠僵硬；结肠袋消失；肠管收缩；粘膜粗乱；充盈缺损；肠管边缘毛刺状；横结肠扩张 CD：肠壁节段性缩短、僵硬；肠壁增厚；假憩室形成；肠腔狭窄；腹腔瘘管；纵行裂沟,诊断技术,正常 肠粘膜,Crohn病 纵行溃疡,Crohn病 铺路石改变,UC 溃疡、出血,UC 假息肉形成,UC：从直肠开始肠粘膜血管纹消失，结肠
7、袋消失，粘膜充血，对称性环形溃疡，被黄白苔，炎性息肉形成， CD：直肠一般不累及，病变肠壁僵硬，血管纹消失，肠腔狭窄；假憩室形成；纵行不对称溃疡，铺路石样增生，可见内瘘口。,二、 肠镜检查(BE)* 有条件者首选，中毒性巨结肠和重症慎用,临床特征比较,腹泻与血便常见 全身表现多且重 窦道、瘘管少见 倒灌型 肠壁增厚不明显10mm 炎性息肉少见 不对称纵行溃疡 溃疡周围粘膜正常 可有特征性肉芽肿病变 肠梗阻多见,UC,CD,IBD缺乏特异病理改变及临床表现 不能依据单一症状或检查明确诊断 综合分析、追综随访详细询问病史观察临床表现肠外表现影像学及内镜检查试验性治疗,IBD的诊断,根据临床表现疑诊
8、UC时应作下列检查。 问诊收集同性恋史，肠道与肠外表现等 大便常规和培养不少于3次。根据流行病学特点，除外阿米巴痢疾、菌痢，血吸虫病，性病病原。 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。 钡剂灌肠检查可酌情使用。 常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活度。,UC诊断,病变范围,巨结肠?,癌变?,累及范围：直肠 全结肠 临床类型: 初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发 严重程度：轻、中、重(腹泻、便血、T、R、Hb、ESR） 病情活动：活动期、缓解期 并发症：中毒性巨结肠、癌变、大出血,UC诊断*,临床类型：可分为慢性复发型、慢性持 续型、暴发型
9、和初发型。初发型指无既往 史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身 中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、 脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可 相互转化,UC诊断,2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉37.5；脉搏90次/分；血红蛋白(Hb)30mm/h。,UC诊断,UC 的症状程度分级,UC诊断,3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。 4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。 5. 肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。,
10、UC诊断,溃结,全结肠型,慢性复发型, 重型,活动期,中毒性巨结肠,UC诊断举例,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病的基础上，可按下列标准诊断CD。,CD诊断,WHO推荐的CD诊断要点,1具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。第项阳性，加上3项中之任何两项亦可确诊。 2根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，可以诊断为本病。 3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以拟诊为本病。 4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。 5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观
11、察36个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗。,CD诊断(中国标准),应列出疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症* 。,CD诊断,活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。 2. 严重度：参考CDAI，无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者为重度；界于其间为中度。,简化CDAI计算法 Harvey和Bradshow标准,9分为重度活动期,3. 病变范围：参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 4. 全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管
12、、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。,CD诊断,CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿,CD诊断举例,感染性腹泻 非感染性腹泻IBD 肿瘤 缺血性肠病 IBS 抗生素相关腹泻,慢性腹泻的鉴别诊断,治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防止合并症,治疗方法一般治疗 药物治疗 营养支持 手术治疗,IBD的治疗,一般治疗 卧床休息 纠正水-电平衡紊乱 饮食 一般病人：易消化流质饮食，富营养的少渣食物 重症/暴发型：禁食、TPN，必要时输血及白蛋白 对症治疗：慎用抗胆碱能药物！,IBD一般治疗,IBD营养治疗,IBD患者中营养不良者达85%肠内、外营养支持作为IBD的营养性辅助治疗营养治疗对CD
13、疗效明显优于UC,氨基水扬酸制剂 肾上腺皮质类固醇 免疫抑制剂 抗生素 肠道微生态制剂 生物治疗药物,IBD药物治疗,SASP 结肠内细菌作用下分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸 首选药物 适用于轻、中型病人或危重、暴发型经糖皮质激素治疗已缓解者5-ASA pH依赖的释放剂型 载体或惰性分子替代磺胺吡啶 5-ASA微球制剂剂量：3-4g/日疗程：6个月-终生,氨基水扬酸制剂治疗IBD *,肾上腺皮质类固醇治疗IBD *,适用于重症IBD足够的首次剂量症状控制后缓慢减量减药期间配合应用-ASA免疫抑制剂 6-MP或硫唑嘌呤，甲氨喋呤(MTX)、环孢素或 FK506(大环哌南)等。适用于反复发作,而S
14、ASP及激素治疗无效者,肠道微生态制剂治疗IBD,IBD发病可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关生态菌可上调肠道IgA及抗炎因子分泌微生态制剂具有保护性免疫作用,IBD生物治疗药物,干预免疫活化细胞，清除炎症反应对UC 疗效不如CD理想提倡与各种细胞因子联合应用药物：TNF-a单抗、IL-10、IL-12、IL-18拮抗剂、IFN-单抗、IL-1、ICAM等,直肠炎5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或激素类药物强的松或免疫抑制剂局部应用结肠切除术中-重度全结肠炎口服5-ASA口服强的松(40mg/日，逐渐减量)活动或激素依赖者,加用免疫抑制剂或结肠切除术重度-爆发性全结肠炎皮质类固醇类药物(静脉，氢化考的松300mg/日)CSA(静脉)或结肠切除术环孢素A或 FK506(大环哌南)维持治疗 5-ASA(口服或局部),UC的药物治疗方案,不同部位CD的分级治疗方案（Curr Opin Gastroenterol;1999）可疑CD排除其它疾病排除并发症结肠型 回肠型 小肠型 SASP 泼尼松 有效 无效 SASP 维持量 加泼尼松 仍无效 有效 2g/d，6-12月 减少药物剂量 M 药物减量 随访 无效 有效硫唑嘌呤或6-MP无效 有效外科手术,
