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1、颅 脑 损 伤 Traumatic Brain Injury (TBI),首都医科大学宣武医院神经外科 徐跃峤,病 例,2011年10月某日下午5时许，丰台花乡桥附近一工地，一名工人正在20深的井底作业，上方一钢筋架突然滑落至井底，该工人头部等处被集中。经过1个小时救援，被救出井口。,急诊处理,CT检查,颅脑手术,术后复查,课程内容,颅脑损伤的流行病学 颅脑损伤的分类 头皮血肿分类及处理原则 颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则 颅底骨折 颅内血肿的临床表现、诊断、致伤机制、治 疗原则和预后 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,课程重点,颅底骨折的临床特点和解剖基础； 硬膜外血肿的临床表现、发病机
2、制、解剖基础和治疗,颅脑损伤的流行病学（traumatic brain injury TBI 脑外伤）,我国年发病率为55.4/10万人口 其中发病年龄以1029岁最高，占62 青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因 男性发生率多于女性，两者比例为2：1 外伤死亡的 13与脑外伤有关 因机动车车祸死亡的， 60是因脑外伤 现代战争战地医院中30%有颅脑损伤，作战部队中10%20%有脑震荡,颅脑损伤的分类按组织层次： 头皮损伤颅骨骨折(损伤)颅内损伤(脑损伤),颅脑损伤的分类 Classification,脑组织与外界相通情况 开放性与闭合性病情缓急 急性 亚急性 慢性以病变部位 硬膜外、下、
3、脑内、脑室病情轻重 GCS昏迷评分,颅脑损伤机制,直接损伤 间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,经脊柱传导至颅底 挥鞭样损伤 胸部挤压引起的创伤性窒息,一 头皮损伤 Scalp Injury,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 意义： 判断颅脑损伤机制；大量出血可致休克；感染可向内蔓延,头皮血肿 scalp hematoma,头皮及颅骨的解剖 不同部位头皮血肿的特点 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮血肿的处理,头皮血肿,皮下血肿(subcutaneous hematoma),帽状腱膜下血肿（Subgaleal hematoma),头皮血肿,骨膜下血肿（Subperiosteal
4、 hematoma),头皮血肿,头皮血肿处理,皮下血肿：一般无须处理 帽状腱膜下血肿：大的可抽吸，加压包扎 骨膜下血肿：注意如有骨折，不可强力加压，以免血液流入颅内，硬膜外血肿。,头皮裂伤(scalp laceration),尽早清创缝合；即使24小时以上,头皮撕脱伤(scalp avulsion),特点： 出血多 常致休克 处理原则 积极抗休克及清创 皮瓣处理 原位缝合; 全厚或中厚皮片原位移植 显微外科血管吻合术 钻孔，肉芽生长后植皮,颅骨骨折分类,骨折部位 颅盖骨折 (fracture of skull vault) 颅底骨折 (fracture of skull base) 骨折形态
5、线性骨折 (linear fracture) 凹陷性骨折(depressed fracture) 骨折与外界相通情况 开放性骨折(open fracture) 闭合性骨折(closed fracture),诊断：X线片，CT 治疗：无需特殊处理； 注意点 直接反应创伤部位 是否横跨脑膜血管沟或静脉窦 提供颅内血肿的判定、定侧、定位等,线形骨折（linear fracture）,凹陷骨折 depressive fracture,外力较大，直接暴力 小儿的乒乓球骨折,颅底骨折 Skull Base Fracture,颅前窝（前颅底） 颅中窝（中颅底） 颅后窝（后颅底） 表现 诊断及处理原则,颅前窝
6、骨折 fracture of anterior fossa： 骨折累及额骨水平部和筛骨,脑脊液鼻漏 嗅神经损伤 视神经损伤,眶周淤血（熊猫眼） 球结膜下瘀血 鼻出血,颅中窝骨折 fracture of middle fossa： 骨折累及蝶骨和颞骨,鼻漏 耳漏 致命性鼻出血、耳出血 （颈内动脉损伤）,II、III、VI损伤 VII、VIII损伤 搏动性突眼、颅内杂音,颅后窝骨折 fracture of posterior fossa：骨折累及岩骨和枕骨基底部,迟发乳突部淤血斑征（Battle） 迟发枕下部肿胀淤血 后组（IXXII）颅神经损伤,颅骨骨折处理,一般无须处理 引起神经、血管损伤需要
7、处理 脑脊液耳漏、鼻漏： 颅内低压、颅内感染-非手术治疗；少数手术修补 视神经损伤：血肿或骨片压迫，未完全失明者，可考虑视神经减压 颈内动脉海绵窦瘘：介入治疗,脑脊液鼻漏（rhinorrhea) 脑脊液耳漏（otorrhea),临床特点：闭合性颅脑损伤的2，颅底骨折的5； 与蛛网膜下腔相通，易于感染； 急性期漏、迟发性漏； 颅内低压,脑脊液漏治疗,非手术治疗 平卧头高位 保持鼻腔及外耳道清洁 不可堵塞和冲洗 避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏 一般不作腰穿 手术治疗 内镜下经鼻脑脊液漏修补术,视神经损伤,占闭合性颅脑损伤的0.5%-4%损伤机制 视神经管骨折 视神经挫伤 骨折累及视神经颅内段或视交叉
8、视神经供应血管损伤,原发性脑损伤 Brain Injury,脑震荡 Cerebral concussion 弥散性轴索损伤 Diffuse axonal injury DAI 脑挫裂伤 Cerebral contusion 原发脑干损伤 下丘脑损伤,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常,处理： 观察,脑挫裂伤,临床特点：由于损伤部位、范围及程度不同，病理变化及临床表现相差悬殊。意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高与脑疝,严密观察病情：脑外伤是一个动态变化过程 处理各种合并症：呼吸道、癫
9、痫、高热、脑保护 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗,脑挫裂伤处理,弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。占重型颅脑损伤的2850，诊断及治疗困难，预后差。,弥漫性轴索损伤,临床特点意识障碍：早、重、时间长；瞳孔及眼球改变：特异性差。 诊断MR优于CT：CT正常不能排除,DAI诊断标准,伤后持续昏迷 （超过6小时）； CT示出血或正常； 颅内压正常，但临床状况差； 无明确脑结构异常的持续植物状态； 后期弥漫性脑萎缩； 尸检有特征性病理改变。,原发性脑干损伤,伤后立即出现 呼吸功能紊乱 循环功
10、能障碍 诊断： MR BAEP（Brainstem auditory evoked potentials ）,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,颅内血肿 Intracranial Hematoma,硬膜外血肿 Epidural hematoma,特点： 直接暴力外伤 外伤部位即为血肿部位 与骨折的关系 出血来源 临床表现 可有中间清醒期 瞳孔变化 椎体束征 生命体征 CT,硬膜外血肿的形成： 主要来源脑膜中动脉,脑膜中动脉自棘孔入颅，近翼点处分为前后两支,Epidural (Extra-axial hemorrhage),Epidural (Extra-axial hemorrhage),Hy
11、peracute Swirl Sign,Epidural (Extra-axial hemorrhage),Venous Hemorrhage,硬膜外血肿临床表现,经典病例：脑外伤病例,受伤后的病情变化,短时间昏迷,与救援人员有两句对话,再度昏迷,右侧瞳孔散大,8小时后双侧瞳孔散大,受伤后CT,伤后2小时CT,硬膜外血肿的临床表现 受伤后的演变过程,短时间昏迷 （原发性脑损伤）,与救援人员有两句对话 （中间清醒期）,再度昏迷 （继发性脑损伤）,右侧瞳孔散大 （小脑幕裂孔疝）,小脑幕切迹疝,幕上一侧占位病变使脑干和患侧大脑向对侧移位，半球上部有大脑镰限制，移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶钩回
12、等移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝，使患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受挤压和牵拉。,硬膜外血肿的临床表现 受伤后的演变过程,短时间昏迷 （原发性脑损伤）,与救援人员有两句对话 （中间清醒期）,再度昏迷 （继发性脑损伤）,右侧瞳孔散大 （小脑幕裂孔疝）,8小时后双侧瞳孔散大 （枕大孔疝）,枕骨大孔疝 Transforamen magna herniation,颅内压增高时，小脑扁桃体经过枕骨大孔疝入颈椎管内，称枕骨大孔疝，又叫小脑扁桃体疝。 Cerebellar tonsillar herniations,硬膜外血肿的临床表现,短暂昏迷,中间清醒期,再度昏迷,小脑幕裂孔疝,
13、枕大孔疝,小结,硬膜外血肿的治疗,症状进行性加重 血肿大于30ml 中线移位3mm,手术治疗指征,通常可以放宽手术指征,手术治疗原则,止血 减压,术后,术前,中线移位与意识障碍的关系,硬膜下血肿,急性 3天 亚急性 3天3周以内 慢性 3周以后,急性硬膜下血肿 acute subdural hematoma,特点： 1直接或间接暴力 2外伤部位可与血肿部位不一致 3不一定有骨折 4出血来源: 脑皮质血管脑挫裂伤的并发症 5表现：一般无中间清醒期，伤情比硬膜外血肿重，CT 6治疗,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿 Chronic Epidural hematoma,外伤性血肿的特殊类型 特点 外伤
14、病时有时不明确 多发生在老年 血肿体积大 慢性颅内压增高症状 局灶症状 脑萎缩、脑供血不足症状,MRI 慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿处理,钻孔引流术 预后好,脑内血肿 Intracerebral hematoma,特点：多伴有脑挫裂伤 CT 治疗,处理 保守观察 脑内血肿清除术,开放性颅脑损伤 （非火器）,意识障碍 局灶症状 生命体征改变 脑脊液、脑组织外溢,锐器还是钝器伤,开放性颅脑损伤（非火器）,处理原则 防止休克 致伤物的处理 突出脑组织的保护 清创手术：争取在68小时内，无明显污染时可延长至72小时,Glasgow昏迷评分法,颅内压增高- 早期,颅内容增高超过代偿容积 头痛、呕吐等症
15、状 ICP 1535mmHg 脑组织轻度缺血缺氧 及时治疗预后好,颅内压增高- 高峰期,颅内压增高 “三主征 ” 长期不缓解视力减退甚至失明 意识障碍 病情急剧发展时，生命征变化 不及时治疗，脑干功能衰竭,颅内压增高-高峰期 三主征 Clinical Manifestation,头痛 Headache,三主征 Clinical Manifestation,呕吐 Vomiting,三主征Clinical Manifestation,视盘水肿 Papilledema,衰竭期,深昏迷 双瞳孔散大 深浅反射消失 去脑强直 血压下降 呼吸不规则停止,颅内压升高控制 Columbia Stepwise ICP Protocol,颅内压监护 ICP Monitoring,脑损伤的处理,病情观察：意识，瞳孔，神经系统， 生命体征， 特殊监测：CT，ICP，EEG，诱发电位 损伤分级：glasgow coma scale 一般处理：轻型，对症处理，随诊观察 中型和重型：住院观察，ICU或手术。 基础治疗：复苏（ABC），体位和头位， 脑水肿的治疗：药物，激素，过度换气 营养支持 促醒 手术 对症治疗：高热，躁动，SAH，EP， 预防和控制消化道出血,脑外伤的治疗 Time is life Time is brain,Thank You!,
