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1、颅内感染,王义 男 32岁ID：90709047,病史简介：,主诉：间断头痛、发热伴恶心、呕吐不适3月余，再发加重伴乏力1天； 既往史： 2000年于当地医院诊断为“肺结核”，正规抗结核治疗一年后好转； 2010年12月因“垂体瘤”于重庆医科大学附属第一医院行“垂体瘤切除术（微创）”； 现病史： 2015-12-25因“反复发热、头痛不适3天”入住急诊内科； 体格检查： T 39.2，P 74次/分 R 22次/分 BP 119/74mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈阻阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性； 辅助检
2、查： 血常规示：白细胞数目(WBC)11.83109/L、中性粒细胞百分比(Neu%)70.2%； 头颅示：双侧上颌窦、右侧额窦及左侧蝶窦炎症，萎缩性鼻炎； 头颈MRI：右侧额叶皮层下缺血灶，副鼻窦炎，右侧胚胎型大脑后动脉；脑脊液查新型隐球菌脑脊液)：未查见新生隐球菌。结核感染T细胞检测(静脉血)：结核感染T细胞检测结论阳性 。 异烟肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素钠（1.0g VD 1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2g VD 1/12小时）”联合抗结核、抗细菌治疗13天后好转出院；,201
3、5-12-26行腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压32cmH2O； 脑脊液常规：无色透明、潘氏试验弱阳性、细胞总数0.380109/L、白细胞数0.260109/L、单核细胞百分率75.00%、多核细胞百分率25.00%； 脑脊液生化：蛋白0.36g/L、氯离子(Cl)115.10mmol/L、葡萄糖(GLU)0.62mmol/L； 脑脊液抗酸染色涂片：300个不同视野，未发现抗酸杆菌； 脑脊液查新型隐球菌：未查见新生隐球菌； 诊断：结核性脑膜炎 治疗：予异烟肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素钠（1.0g VD 1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰
4、胺片（0.5g 口服 3/日）四联抗结核治疗+甘露醇注射液降颅压；,修订诊断：1、结核性脑膜炎；2、细菌性脑膜炎；3、脓毒血症。 治疗：异烟肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素钠（1.0g VD 1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2g VD 1/12小时）； 2016-01-04复查腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压8cmH2O； 脑脊液常规：无色透明、潘氏试验阴性、细胞总数0.001109/L、白细胞数0.001109/L 、单核细胞百分率60.00%、多核细胞百分率40.00%； 脑脊液生化：
5、氯离子(Cl)127.00mmol/L、葡萄糖(GLU)2.54mmol/L ； 患者于2016-01-06出院，予异烟肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平胶囊（0.45g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）”四联序贯抗结核治疗；,2016-01-17患者因“反复发热、头痛20+天，再发2天”入住神经内科； 体格检查：生命征正常，心肺腹无特殊，神经系统查体无阳性体征； 2016-01-17行腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压14.5cmH2O； 脑脊液常规：无色透明、潘氏试验阳性、细胞总数0.090109/L、白细胞数0.0051
6、09/L ； 脑脊液生化：蛋白1.97mmol/L，氯离子(Cl)121.50mmol/L、葡萄糖(GLU)3.53mmol/L； 脑脊液抗酸染色涂片：300个不同视野，未发现抗酸杆菌； 脑脊液查新型隐球菌：未查见新生隐球菌； 诊断：结核性脑膜炎 治疗：予异烟肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平胶囊（0.45g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）” 四联抗结核治疗+注射用氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症及防止脑膜粘连； 患者于2016-01-28出院，予异烟肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平胶囊（0.45g 口服 1/日）+吡嗪酰胺
7、片（0.5g 口服 3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日） +泼尼松片（第一周每天8片，以后每周减量1片，直至减停）序贯治疗；,体格检查：T 38.7，P 105次/分，R 21次/分，BP 131/82mmHg。平车推入病房，神志清楚，语言正常，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈抗阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性； 辅助检查： 血常规示：白细胞数目(WBC)11.47109/L、中性粒细胞百分比(Neu%)82.0%； 头颅CT示：颅脑CT平扫未见确切异常，副鼻窦炎； 2016-04-18行腰椎穿刺术，脑脊液浑浊，颅内压40
8、cmH2O； 脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液抗酸染色涂片、脑脊液查新型隐球菌、脑脊液培养；,诊断：1、细菌性脑膜炎；2、结核性脑膜炎。 治疗：异烟肼注射液（0.6g VD 1/日）+注射用利福霉素钠（0.5g VD 1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2g VD 1/12小时）+甘露醇注射液（250mL VD 1/6小时）+甘油果糖氯化钠注射液（250mL VD 1/12小时）；,细菌性脑膜炎,概述：,细菌性脑膜炎 (bacterial meningitis) 又称化脓性脑膜炎 (purulent meningi
9、tis) 是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。多见于5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。,病因及流行病学：,内因：免疫功能低下，血脑屏障不完善 外因：重度营养不良，先天性免疫缺陷，长期应用免疫抑制剂，先天畸形，颅脑外伤、颅脑手术 病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌(meningococcus) :B、C、Y散发，A、C呈流行，B、2b易引起败血症、死亡率高，人群带菌率1%15%，补体缺乏者易反复感染肺炎链球菌(pneumococcus)：大多为散发，与血清型有关B型嗜血流感杆菌(hemophilus influenzae)B组链球菌(streptococcus hemolyticus)大
10、肠杆菌(colibacillus)葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌 Listeria,发病机理：,感染途径： 血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒败血症 直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿、脑脊膜膨出、颅脑伤）,发病机理：,临床表现：,起病：急骤起病暴发型流脑急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑 感染中毒症状： 中枢神经系统表现：颅压增高、脑疝脑膜刺激征局灶体征惊厥,实验室检查：,血常规：WBC升高，核左移 血培养: 脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养 脑脊液特殊检查 CT、X线（腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能，严重心肺功能不全、休克
11、，腰穿部位软组织感染，有出血倾向待症状改善后进行。）,诊断与鉴别诊断：,鉴别诊断：,病毒性脑膜炎：起病稍缓感染中毒轻脑脊液 结核性脑膜炎：亚急性起病结核接触史及其它部位结核病灶脑脊液 新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病进行性颅内压增高脑脊液墨汁染色,并发症：,硬膜下积液：约3060%，多为无症状，1岁以内 多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病 710天后出现。特点：体温持续不退或退后又上升，前囟饱满、骨缝分离、头围增大，好转后又出现惊厥等症状。检查：硬膜下穿刺，颅骨，B超，CT 脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎脑室穿刺适应症：1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；2）治疗效果不满意；3）复发性化脑或中枢神经畸形；4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；5）前囟饱满，CT示脑室扩大。诊断：脑室穿刺：糖0.4g/L，WBC大于等于50X106/L，多核为主 脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征 其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低下,治疗：,抗生素治疗： 原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意拮抗作用 并发症治疗：硬膜下积液治疗：脑室管膜炎治疗 肾上腺皮质激素治疗： 其它对症及支持治疗：监护、高热、惊厥处理、降颅压治疗、支持疗法,THE END,
