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1、护理质量与病人安全,一、严重差错事件报告分析,JCAHO 1995-2005统计资料,例数 差错事件 464 住院病人自杀 455 手术部位差错 444 手术/术后并发症 358 用药差错 269 与治疗不及时有关的死亡 189 病人跌倒 138 约束状态下病人的死亡 121 殴打/强奸/杀人 109 围生期死亡/损伤 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其它,原因分析,其中 2005年 资料分析中,2007年4月JCAHO制定了第一个 国家病人安全目标,目标1：正确识别病人使用至少2种方法识别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和
2、确认病人。 目标2：促进有效沟通制定执行口头和电话医嘱流程，重要检查结果回报流程。 目标3：提高应用高危药物的安全性。,目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术方式差错使用核对表，在手术部位做好准确标记，并让病人知道。 目标5：减少医源性感染的危险遵守手部卫生指南。 目标6：减少病人跌倒后受伤的危险评估病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在危险。,管理学相关定律,海恩法则每一起严重事故背后，必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆，以及1000起事故隐患。 墨菲定律如果坏事有可能发生，不管 这种可能性有多小，它总会发 生，并造成最大可能的破坏。,冰山现象 一座雄伟的冰山，露在水面以上的 只
3、是其中十分之一（或1/8），90 （7/8）看不见。 修路原则当一个人在同一个地方出现二次以 上同样错误，或两个以上不同的人 在同一地方出现同一错误，那一定 不是人有问题，而是让他们出错的 “路”有问题。,二、护理差错的界定,（仅列出 护理差错的十方面，未包括诸如跌伤、院内感染、病情观察及其它合作性问题，比较局限）,护理差错的分类及评定标准,1.错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。 2.错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间延迟或提前超过2小时。 3.漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，导致重做；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。 4.发生度压疮、 度烫伤，经短
4、期治疗痊愈，未造成不良后果。,5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间。 6.各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。 7.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。 8.损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果。,9.由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦，影响诊断。 10.供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。,相关
5、理论：,1.因果理论：一个原因导致连锁的一个错误 结果，如血标本问题、医嘱或处 理错误等;多个原因导致一个 不良后果，如院内感染。 2.多米诺骨牌理论：互为因果，抽去其中 一块即可避免差错出现，比如 手术病人查对、压疮等。,三、护理质量缺陷 及差错、投诉分析,质量问题 1.巡视不到位（特殊药物、危重病人等）、输液卡无记录、输液卡无姓名、药物写错、输液滴速过快、与实际不符等 2.漏测生命体征（包括Bp、T、P、Spo2等）漏核对或签名、无大小便记录、病情变化未及时发现或发现未记录汇报,3.抢救用物不全、用具到期、过期，氧气装置不完备，常用物品不全（晨间护理用物、水温计缺等） 4.输液、换瓶和采集
6、血标本时，不能确定是否核对 5.胃管移位，氧流量1L/分 6.基础护理部不到位：口腔护理、翻身拍背、皮肤护理（防褥措施）、指甲、会阴、脚护理等,7.消毒隔离缺陷:做治疗不戴口罩、“洗手”问题、无菌盘过时、治疗室等区域不清洁 8.健康教育：有关安全知识、护理并发症预防等宣教欠缺 9.漏抽血标本中的检查项目：如血流变出凝血时间，在输液静脉通道中抽血标本 10.不良习惯：洗手不勤，加药说话，长发未束，无工号牌、裤子，长褂短袍等,差错投诉案例分析,案例1 07年1月，外科医生反映一切开包内无刀片 原因分析： 1 第一次没有把事情做好 2无人核对,案例2 07年2月，产科产妇家属投诉，打铃无人应答导致静
7、脉输液完毕血液回流，产妇受惊。 原因分析： 1.电铃传呼接触不良 2.巡视不及时,案例3 07年3月，内科一医嘱地巴唑，字迹象他巴唑，办公班处理成他巴唑 原因分析： 1.医嘱字迹潦草 2.疑问未澄清?业务水平？ 3.当天核对者? 3.药房如何执行 医嘱 4.所有接触过此药和病人的护士专科护理知识? 5.习惯思维? 6.药名? （首例主动上报受到奖励的差错）,案例 07年4月，可疑血标本采集错误 科有一病人问医生自己的血型,心有疑虑,去检验科询问,再复检,发现有误。投诉。检验科分析：采集的标本有误。护理环节确有隐患（采集血标本仅一人核对）护理如何从自我环节上把关？目前已试行，关键是核对。,案例5
8、 07年6月，一患儿家长投诉护士态度不好。患儿做蓝光治疗，医生说“打软针上午进箱，打硬针下午进箱”，其父看见打的“软针”就要求护士送孩子照蓝光，并“质问”护士为什么未擦蓝光箱，护士回答你怎么知道（其实晨间护理已擦过）（第一次不愉快）；测T时，家属问，护士答得声音低，未听见（第二次不愉快）；用输液泵时一般速度15ml/h，另一护士调节10ml/h，输液多用了3小时（第三次不愉快），家属认为护士恶作剧。,原因分析： 1.沟通不足：与医生之间，与病人、与护士 2.技巧？ 3.病人的原因,案例6 07年5月，一患者“上感”门诊输液，医嘱：克林1.5 左克0.3分别加入250ml输液中静脉点滴，10分钟
9、后患者相继出现眼球充血、恶心、皮肤痒等症状，找到医生，医生在未看病人情况下让病人去找眼科，病人因输液（发热）没找就坚持输完（2h左右），回家出现血尿，再次到医院又感觉院方态度不好,冲突就此开始.,患方就“左克”的说明书及就诊程序要求医院回答10个问题： 其中2条： 1.药物说明书要求左克03加入500ml液体中，滴注时间不少于3小时，而你们两瓶仅用了2个小时不到时间； 2.药物说明书中：不宜与其它药物在同一根静脉输液管内静滴，而你们是在同一根静脉输液管中滴注。为什么?,分析： 1.按说明书中的要求，浓度和滴是不符合的； 2.给药是非独立性护理操作，医生医嘱、药师的审核、护士的执行共同完成； 3
10、.药物说明书在临床用药及其法律上的作用、地位 ? 4.谁把新药的正确信息传递给临床执行者？ 5.药物不良反应的发生及引起的纠纷，医院、药厂、患方各自在什么情况下承担什么样的风险和责任 6.类似的药物及不良反应可以避免或减轻?如果如果今后如何应用与防范?,案例7 一级护理收费投诉 病人家属投诉一级护理与二级护理收费不明，未享受一级护理到待遇 (把投诉做成惊喜的一个尝试),四、建立保证患者安全的系统,如何减少人犯错误，应当从全局的角度考虑。倡导安全文化，建立安全的系统，用系统的观点分析和解决问题。,安全文化的定义,个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引
11、起的患者伤害降至最低。,安全文化的内涵,安全是每个员工的职责,积极对待持久重视病人安全。 建立差错事故的公开交流制度，此外同行之间应建立高度的信任和相互的支持，加强领导对于建立和维持患者安全文化的重视。 我们应该认识到，人总是会犯错误，这些错不能被消除，但是能够控制管理，我们因当将安全文化融入到差错控制中，以促进控制措施的完善与改进。,防范措施,建立一个保证患者安全的系统，系统应当包括： 人（医生、护士、病人），装置（床、地面、输液泵、心电监护仪等），工作过程（人与人以及人与物的交流）,该系统中，人的因素中应当倡导安全文化理念，加强学习，鼓励病人参与安全管理，提倡团队精神。 在装置因素中，应当
12、选用安全、先进的装置，并做到明确标记，此外应当适用临床、不断更新。 在过程的因素中，应当加强医护、护护、护患沟通与协助，互相弥补不足：保证识别正确，包括病人识别、手术部位识别、药品识别；减少中间环节差错发生，如医嘱录入系统；制度落实，应当严格执行“三查七对”和操作规程。,我们应当用系统的观点来思考，理解系统中差错是如何发生的。差错不是错在过程的最后一步，而是所有步骤（整体）造成了差错。应当系统地解决问题。,确立病人安全目标,我们把预防医疗差错的重点概括为“五个重点”,即重点科室,括ICU、急诊科、手术室、产科等；重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防；重点时段：夜班
13、、连班、节假日;重点病人:手术病人、危重病人、老年病人；重点员工：实习护士、新护士、进修护士。,在各项操作中做到“五个正确”，即正确的用药、正确的时间、正确的剂量，正确的病人，以及正确的途径。 美国医疗机构评审联合会，于2006年新制定了病人安全目标，包括改善病人识别的正确性，改善医护之间沟通有效性，改善用药安全性与连贯性，改善输液泵的使用安全，改善仪器报警的有效性，减少医源性所致感染风险，减少病人因跌倒造成伤害，杜绝手术病人、部位、操作差错。,(中国医院协会) 2007 患者安全目标 1.提高医务人员对患者识别的准确性,严格执行三查七对制度; 2.提高病房与门诊用药的安全性; 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通; 4.建立临床实验室“危机值”报告制;,5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生； 6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范; 7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生； 8.鼓励主动报告医疗不良事件。,我们需要共同努力，采取安全的护理方式，达到确保病人安全的目标。 只有病人安全了，医疗、护理才能安全！,谢谢大家！,
