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1、2015心肺复苏指南之更新及 几个关键环节的探讨 从指南到实践,达州市中西医结合医院 急救医学科王木琼,2015国际心肺复苏指南更新之要点,1. 快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者启动急救反应系统；胸外按压；人工通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器进行电击等）,2. 生存链一分为二,成人生存链分两链：一链为院外急救体系,2. 生存链一分为二,另一链为院内急救体系,2. 生存链一分为二,院外急救：应充分利用各种现代通讯媒体呼叫施救者，如手机等电子设备能够发挥重要
2、作 院内急救：应以团队形式实施心肺复苏，包括早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）,3. 先电击 or 先按压,2010指南：在AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟 CPR,然后再除颤 2015指南：当施救者可以立即取得 AED时，对于成人心脏骤停患者应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取AED 的时候开始心肺复苏，在设备到达后尽快进行除颤,4. 心脏按压速率和幅度,2010指南规定胸外按压的下限：频率 100 次 / 分、深度 5 厘米临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折；施救者也会消耗大量体力，无法保证持续的按压质量 20
3、15指南提出高质量的心肺复苏应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 /分钟幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米,5. 纳洛酮的应用,若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮,6. 重申“胸廓回弹”和“减少中断”,每次按压后应使胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 为提高按压效率，减少按压中断十分必要，更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%,7. 不再建议使用血管加
4、压素,2010 指南：建议使用一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停 2015指南：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势，单独使用加压素与肾上腺素比较也没有优势，因此加压素已被新版指南除名,用于复苏的血管加压药：肾上腺素,2015（更新）：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。 理由： 一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1 至 3 分钟内给予肾上腺素和 3 个更晚时间段内（4 至 6 分钟，7 至 9 分钟，及 9 分钟以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加
5、ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。,心脏骤停后的药物治疗：利多卡因,2015（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。 理由：尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/ 无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,心脏骤停后的药物治疗：- 受体阻滞剂,2015（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后 - 受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停而
6、入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射 - 受体阻滞剂。 理由： 在一项针对因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用 - 受体阻滞剂与生存率增加相关。但是，这项发现仅仅是一种相关关系，心脏骤停后 - 受体阻滞剂的常规使用可能会有危害，因为 - 受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况，加剧心力衰竭，引起缓慢型心律失常。因此，医护人员应该评估患者个体是否适用- 受体阻滞剂。,8. C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，新的指南重申仍应遵循 2010年版指南内容 单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B）
7、，减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸,心肺脑复苏的关键环节: 判断与呼救,事发地点，先想安全，防止次生扩大,判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。,1.确认现场安全,一呼、一拍、一看,一呼： 声音要大！,2、判断患者意识,判断意识,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失,轻拍重喊,同时评估呼吸和脉搏,呼救,镇定 大声喊叫来人 自己或吩咐他人拨打电话，获得AED 告知科室、楼层、床号,来人呐！救命啊！,仰卧便于施救,右侧，一拳之隔,防止压伤患者的胳膊！,心肺脑复苏的关键环节: 胸
8、外心脏按压,目前存在的主要问题,确定按压位置,胸骨下半部,一岁以下两乳头连线下方,胸外心脏按压,按压的手法要领：,按压的手法,十指交叉,下手指上翘,身体直、 手臂直。,有没有呼吸,十指交叉,按压要求,按压部位： 胸骨下半部 按压频率： 100120次/分钟 按压的深度：胸骨下陷5 6cm 按压放松比例： 1:1 胸廓充分回弹 按压呼吸比30:2（按压30次吹气2次） 尽量不中断（中断10秒） 尽早除颤（只要除颤仪准备好即可） 除颤前后均要CPR,基础生命支持（BLS）,心脏按压 “时间就是生命”的最好诠释 从A-B-C到C-A-B的演变 “高质量CPR”的5个要点：按压频率按压深度按压不间断保
9、证胸廓回弹不过度通气,基础生命支持（BLS）,2010国际复苏指南指出，心脏按压质量不高是造成复跳率低下的重要原因 提高按压质量的3要素：够快，够深，不间断 新的证据表明，按压频率在120次/分左右时可明显提高复跳率和存活出院率,胸外心脏按压的频率和深度,在北美进行的一项多中心研究中发现，自主循环的恢复（ROSC）率在按压频率约125次/分时达到高峰，若再增加按压频率则ROSC成下降趋势。原因：过快的频率不仅使胸廓回弹不足，还可能减少按压的深度,Ahamed H. Idris, et al. Relationship Between Chest Compression Rates and Ou
10、tcomes From Cardiac Arrest. Circulation,2012.,胸外心脏按压的频率和深度,Ahamed H. Idris, et al. Relationship Between Chest Compression Rates and Outcomes From Cardiac Arrest. Circulation,2012.,按压位置偏左或偏右，会造成肋骨骨折。,胸外心脏按压常见错误:,1、,按压位置偏上，挤压心脏的效果不佳；位置偏下，会造成剑突骨折，刺破肝脏或顶住胃部，引起呕吐等并发症。,胸外心脏按压常见错误:,2、,两手掌交叉，用力点不一致，挤压效果不佳。,
11、胸外心脏按压常见错误:,3、,放松时掌根离开胸壁，造成定位不准确和冲击式按压，效果差，而且容易导致骨折。,胸外心脏按压常见错误:,4、,手指未翘起，也压在胸壁上，容易导致骨折。,胸外心脏按压常见错误:,5、,按压时肘部弯曲或按压无力，按压深度不够56厘米，而达不到按压效果。,胸外心脏按压常见错误:,6、,按压力量过大，容易导致骨折。,胸外心脏按压常见错误:,7、,按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。,胸外心脏按压常见错误:,8、,摇摆式按压，容易导致严重并发症。,胸外心脏按压常见错误:,9、,心肺脑复苏的关键环节: 电击除颤,基础生命支持（BLS）,电除颤 在猝死的最初阶段室颤的比例？ 除颤的
12、时间相关性 从单向波到双向波 自动体外除颤器（AED）:它是公众使用的救命工具，不是医务人员专用的“医疗仪器”！,首先电击还是首CPR ？,单项波还是双向波 ？,电击1次还是3次？,几个问题,涂导电糊,安放电击板,打开除颤仪,选择能量,充电,放电,病人准备,方法 步骤,半自动除颤器,自动体外除颤器（AED）,心肺脑复苏的关键环节: 人工通气,打开气道,开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧） 开放气道方法：仰头举颏法双手抬颌法仰头抬颈法,不要压迫病人的颈前颌下软组织，以免压迫气道。,注意：,打开气道,疑似颈椎有损伤的病人不适合仰头举颏法，要用双手抬下颌法。,口对口人工呼吸动作要点,捏鼻子,看胸
13、是否起伏！,人工呼吸,球囊活瓣-面罩装置人工呼吸,用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。以2秒钟给予呼吸。气管插管后呼吸频率10次/分。,人工呼吸的常见错误：,1、时间过长，气量过大：过多气体会在压力促使下流入胃内，使胃胀气。这时，会见到上腹部只起不伏，这是有危险的。胃内气体过多，能将肺压缩，还容易使胃内食物倒流入嘴，引起窒息！ 2、时间过短，气量不足。 3、没有打开气道直接吹气。,高级生命支持（ACLS）,高
14、级气道 气道在心肺复苏中的重要作用 什么情况下还是A-B-C ？ 呼吸道窒息导致的心脏骤停，如儿童呼吸道异物、老人痰液堵塞、溺水患者 插管后的CPR 按压100次/分以上，通气8-10次/分，各自独立操作,,endotracheal intubation,对院外心脏骤停患者选择怎样的通气方式应该根据以下因素综合考虑决定 病人的基础病变 是否为原发呼吸衰竭导致的心脏骤停 施救人员的技能培训能力 现场可用的装备和环境条件 是否需要长途转运,人工气道,,Esophagus-tracheal catheter（ETC）,,LMA (laryngeal mask airway),,环甲膜穿刺、切开,in
15、tercricothyrotomy,intercricocentesis,心肺复苏技能培训,在全国培训中积极参与演示,科室内部人员培训,对分院医护人员培训,走进开江,小 结,现代心肺复苏在临床应用已经超过50年，统一的国际心肺复苏指南也已经实施了15个年头虽然从流行病学和统计学的角度看，心肺复苏的成功率似乎没有明显提高，但其实许多研究资料包含了多种混杂因素，比如心肺复苏的对象主要是原发性心脏骤停，而临床实际中却包括了有各种器质性病变的患者，甚至临终状态，从而影响了结论的客观性,小 结,自2000年采用全球统一的心肺复苏指南以来，在理论体系和实用技术上均有新的突破作为临床医务人员，我们也切身感受到按照指南推荐的原则和方法成功地挽救许多病人的生命要善于将循证医学的证据和临床实践经验相结合 同时引入有用的新技术新方法，不断优化复苏流程，提升早期识别、评估、诊断和救治能力。,谢谢您的聆听！,
