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1、地方性甲状腺肿,大头医生,编辑整理,英文名称,endemic goiter,别名,粗脖子病；大脖子病,类别,内分泌科/甲状腺疾病,ICD号,E01.2,概述,地方性甲状腺肿(endemic goiter)是甲状腺肿的一种。甲状腺肿按地区分布可分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿是由于一个地区存在特定的环境致甲状腺肿因素(主要是碘缺乏)，因此，使生活在这一地区的人群中有一定比例的人发生了甲状腺肿，一定比例是指当地学龄儿童甲状腺肿大率在5%以上，即甲状腺肿的存在已构成公共卫生问题。一般来说低于5%，是属散发性甲状腺肿，大多由非缺碘因素造成。甲状腺肿大通常有3种方法确定：,概述,甲状腺的重量大于正
2、常值，甲状腺的重量随年龄而增大。614岁为10g；1520岁为18g；2050岁为2025g。当甲状腺的重量35g，可视为甲状腺肿。触诊，当触诊时一个侧叶的体积大于受检查的拇指末节，可视为甲状腺肿，此时甲状腺的重量已35g，体积已大于正常的45倍，一旦摸到结节，不管甲状腺是否肿大都视为甲状腺肿。用超声的办法确定甲状腺的容积。,流行病学,碘缺乏性地甲肿病是全世界普遍存在的地方病，虽可预防，但在较多地方仍然构成了公共卫生问题，除少数地区和国家外，目前有130个国家存在地甲肿碘缺乏病。欧洲阿尔卑斯山区和北美大湖区因多年推广碘盐预防已基本控制外，其他主要碘缺乏病分布于亚洲、非洲、拉丁美洲等发展中国家。
3、据世界卫生组织，联合国儿童基金会与国际控制碘缺乏病理事会估计全世界仍有10亿人口生活在碘缺乏区，其中亚洲约7.1亿，拉丁美洲约0.6亿，非洲约2.27亿，欧洲0.2亿0.3亿，全世界有地方性甲状腺肿患者近2亿3亿，克汀病患者近600万。,流行病学,目前，中国对碘缺乏地甲肿病已经进行了广泛的防治，估计约有4.25亿人口生活在碘缺乏区，占全国人口的40%，分布在1762个县。经大规模防治后，情况迅速好转，目前仍有地方性甲状腺肿患者近700万，克汀病患者近19万。我国于1995年底以前已经实行了全民食用碘盐，且以碘酸钾取代碘化钾，确保了碘盐稳定，并要求在2000年以前消灭地甲肿碘缺乏病。,病因,目前
4、世界公认本病的主要病因是缺碘，该病主要多见于远离沿海及海拔高的山区，流行地区的土壤、水和食物中含碘量极少，本病与缺碘有密切关系。发病率高低与含碘量呈反比，而采用碘盐可预防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究发现，水中含钙、氟、镁过多也可致甲状腺肿；一些与-类似的单价阴离子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等与碘竞争，使甲状腺浓集碘的能力下降，合成甲状腺素减少，刺激垂体分泌较多的TSH，使甲状腺肿大。,病因,此外，在自然界含碘丰富的地区也有本病流行，主要是因为摄入碘过多，从而阻碍了甲状腺内碘的有机化过程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而产生甲状腺肿，
5、称为高碘性地方性甲状腺肿。,发病机制,碘摄入不足所形成的甲状腺肿不应单纯视为一种病，甲状腺对缺碘有一个适应代偿过程，而甲状腺肿实际上是这种适应代偿的结果。本质上是甲状腺因摄碘不足所发生的由代偿(生理)失代偿(病理性损伤)的过程，其基本的病生理变化包括：1.当血碘浓度下降时，甲状腺上皮摄碘能力发生代偿性增强，故24h吸碘率升高。严重缺碘者，上皮内无机碘浓度仍下降，即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不仅表现在地甲肿和地克病患者，那些病区所谓正常人的吸碘率也升高，反映了病区所有人都是碘缺乏的受害者（表1）。,发病机制,这一点，正如朱宪彝所讲的，病区所谓正常人，尽管没有甲状腺肿，但因碘缺乏
6、而导致了碘代谢、垂体-甲状腺轴系功能的改变，这就是病区全体人群都要食用碘盐的理论根据。2.酪氨酸的碘化，即碘的有机化过程增强，使MIT合成增多，而DIT相对减少。过氯酸盐实验正常，说明碘的有机化过程没有问题。但Coutras发现，给常规过氯酸盐时，同时给KI，甲状腺释放血的碘较正常人为多，说明有机过程也可能存在缺陷。这可能部分解释为什么在同样缺碘条件下，有人出现甲状腺肿而有人则不肿大。,发病机制,3.碘化酪氨酸耦合过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4减少，即T3、T4升高。T4绝对量的下降，是碘缺乏病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有2个意义：多合成T3少合成T4可以节
7、约碘，T3相对正常可保证周围组织不至于出现甲减；T3的生物活性比T4大45倍。由于T3正常或代偿性增高，使周围组织不出现明显甲减或黏液性水肿。然而由于脑组织主要利用T4而不是T3，因此，低T4对脑发育和脑功能的维持是极其危险的。,发病机制,病区的调查结果也证实，病人(甲肿或克汀病)多表现为T3正常或代偿性增高，T4，特别是FT4，FTI4(游离T4指数)明显下降(表2)。4.甲状腺球蛋白的合成代偿性增强，因此，甲状腺滤泡常呈现以胶质潴留为主要表现。但胶质中常含碘化不全或不够成熟的甲状腺球蛋白，胶质的更新也较正常为快。5.缺碘时，甲状腺激素分泌加快。当甲状腺内有机碘含量下降至正常(10mg/g)
8、的一半或一半以下时，T3、T4才明显下降，因此，分泌入血的甲状腺激素量减少。,发病机制,此外，碘化酪氨酸脱碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量(入血)大大降低。6.因T4下降，反馈性引起TSH升高，这是缺碘的最重要表现之一（表2）。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲减状态。TSH有两类作用，一类是促进甲状腺的功能，表现在碘的摄取、T3和T4的合成、激素的分泌等；一类是TSH长期增高而显示出对甲状腺细胞的促进生长的作用(慢效应)，即上皮由立方状变为高柱状，细胞数目、细胞体积的增加、故上皮的蛋白质、RNA合成加速。,发病机制,TSH的慢效应往往是在持续性低碘的数周或数月后逐渐出现，与缺碘的程
9、度和机体的反应性有关。一般讲严重缺碘23个月内，病人可出现甲状腺肿。TSH的变化与T4呈负相关，与T3无明显相关。值得注意的是，缺碘不太严重或病人代偿较好时，TSH轻度升高或处于正常偏高值水平，即亚临床甲减，这是常常被忽视的一种缺碘性损伤。以上的适应代偿变化是处于发展过程的，低T4高TSH已经具备损伤意义了，当甲状腺形成结节后，代偿意义逐渐消失，并进一步转化为损伤性因素(如：,发病机制,诱发甲亢、压迫、癌变等)。,临床表现,早期无明显临床症状，甲状腺轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛。极少数明显肿大者可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽等。胸骨后甲状腺肿可有食管或上腔静脉受
10、压症状。甲状腺功能基本正常，但约5%的患者由于甲状腺代偿功能不足，出现甲状腺功能减低，影响智力及生长发育。少数地方性甲状腺肿病人由于长期血清，TSH水平增高，当补充碘后，甲状腺素合成过多，形成碘甲亢。,并发症,1.甲减 许多地甲肿患者临床甲功多正常(代偿)，但应用放免技术测定激素以来，证实多数甲肿患者，甚至非甲肿患者都有程度不同的甲减改变。在贵州省麻江县的调查结果值得重视，有甲肿的18例孕妇中，他们所生孩子的新生儿甲低检出率达38.9%。刘家骝、谭郁彬还在国际上首次提供了胎儿在缺碘地区的甲功变化。他们对该省30例流产胎儿的检查发现，其中23例显示T4下降，TSH升高，这些都无疑会造成程度不同的
11、脑发育障碍。,并发症,2.甲亢 地甲肿病人中甲亢的发病率并不高，仅见于40岁以上的有毒性结节性甲肿的患者。这种甲亢与一般甲亢的症状相同，放射性核素扫描可以发现浓集碘的热结节，症状一般比Graves病轻，易治愈，手术后不易复发。3.甲状腺癌 甲状腺癌是否与地甲肿有关，一直有争论。谭郁彬报道河北省隆化县997例结节性甲肿中甲状腺癌的发病率为1.2%，马宵在陕西的3304例中发现也只有1.59%，这个发病率并不比非病区高。值得高度重视的是，结节性甲状腺肿癌变的可能性要大，特别是单个结节。,并发症,从全世界的报道看，缺碘地区的滤泡癌和未分化癌(anaplastic)发病率高，而乳头状癌的发病率低；然而
12、补碘后，在碘充足或高碘地区，滤泡癌和未分化癌发病率低，但乳头状癌的发病率高。4.气管软化 这是肿大的甲状腺长期压迫气管的结果，质地坚硬或钙化的甲状腺结节直接压迫气管是造成软化的主要因素。病人的主要症状是呼吸困难(71.6%)，甚至不能平卧(16.4%)，半数以上患者还有心慌、气促等心血管系统症状。马宵在陕西省对1.15万地甲肿手术治疗时，统计了甲状腺的并发症。,并发症,地方性甲状腺肿的另一个并发症为滤泡细胞性退行性癌及其肉瘤，用碘补充治疗后，其发生率下降，且病程向良性化增加。,实验室检查,1.甲状腺功能 血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常，TSH增高或正常。2.尿碘 尿碘减少，多50g
13、/d(正常值50100g/d)。,其他辅助检查,1.131摄取率 131摄取率增高，可达90%98%。2.甲状腺B超 可早期诊断甲状腺肿大。,诊断,1.患者来自甲状腺肿流行地区。2.甲状腺弥漫性肿大且甲状腺功能基本正常。3.患儿有缺碘表现，尿碘排出减少，少于50g/d。4.131摄取率高于正常。5.血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常，TSH增高或正常。,鉴别诊断,1.结节性甲状腺肿 甲状腺呈结节样增生，伴有甲亢的临床表现，甲状腺功能亢进。2.散发性甲状腺肿 无地区流行性，多见于生长发育较快的青春前期与青春期儿童或曾用过致甲状腺肿的物质，尿碘不减少。3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 肿大的甲状
14、腺质地柔韧，多数功能正常，数年后出现甲低，极少数出现甲亢；血中存在甲状腺抗体TGAb及TPOAb(TMAb)；尿碘不减少。4.家族性酶缺陷性克汀病 临床有甲状腺肿及甲低的表现，血清T3、T4降低，TSH升高，尿碘不减少。,鉴别诊断,5.甲状腺毒症 各种原因导致的甲亢，甲状腺肿大，质地较柔软，伴有甲状腺功能亢进的临床表现，血中T3、T4均可增高，TSH降低。6.耳聋-甲状腺肿综合征(Pendred综合征) 出生后耳聋伴哑，儿童期出现甲状腺肿，甲状腺功能基本正常或低下。本病为常染色体隐性遗传病，先天性碘的有机化缺陷。血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不减少。,治疗,
15、对甲状腺轻度肿大患儿可口服碘/碘化钾(复方碘溶液)，每天23滴，连服24周，休息4周，再服24周，共约612个月。或口服碘化钾，每天5mg，连服4周，休息1个月，再继续服用1个月，至甲状腺肿消退，尿碘正常，亦可肌注碘油。对甲状腺中度肿大患儿，可口服甲状腺粉(片)，每天4080mg，经612个月可使甲状腺缩小或消失；如甲状腺肿大明显或引起压迫症状，或疑有癌变者宜手术治疗。在使用碘制剂过程中，要注意补碘过多造成碘甲亢，同时还需警惕碘过敏或碘中毒。,治疗,碘过敏时皮肤出现荨麻疹样皮疹，重者可引起血管神经性面部四肢水肿、发热、关节痛，往往发生在有过敏史者。碘中毒时口咽部有烧灼感，发生恶心、呕吐、腹痛，
16、严重者可有呼吸困难，甚至危及生命，需及时抢救。处理的关键是立即停药，多数患儿的症状可逐渐缓解。症状重的，需立即用淀粉液洗胃，可与胃内碘中和，保护胃黏膜，还可用1%浓度的硫代硫酸钠溶溶液洗胃或静脉注射。马宵根据3万例手术实践，提出了地甲肿手术治疗的适应证和禁忌证。,治疗,巨大甲状腺肿，特别是巨大结节性甲状腺肿，或者并发症者往往需手术治疗。1.适应证 (1)结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其他退行性变者，原则上应施行手术。(2)可疑恶性变者。(3)X线证实甲状腺肿有继发钙化，也应手术治疗。(4)合并化脓感染或有瘘管形成者。(5)气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者。(6)压迫食管，有吞咽困难，影响正常进食者。(7)压迫喉返神经，声音嘶哑者。,治疗,(8)坠入性或异位性胸内甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者。(9)巨大甲状腺肿，悬垂于胸前，影响日常生活和劳动。(10)合并继发性甲亢。(11)影响美观，病人迫切要求手术者。2.禁忌证 (1)弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则上不需手术。(2)儿童和青年期弥漫性甲肿，禁忌手术；儿童和青年期的结节型和混合型甲肿，也尽可能先用药物治疗。(3)有严重慢性病者(高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等)。,
