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1、妊娠合并糖尿病的咨询,前言,胰岛素发明前母亲死亡率30%，围产死亡率650 1922年开始使用胰岛素治疗糖尿病。目前母亲死亡罕见，围产儿死亡去除畸形，大约2030 我国大多数医院已经开展了糖尿病的筛查，对母儿的预后会大有益处。,分类,DM(Diabetes Mellitus)：糖尿病是由于遗传和环境因素的相互作用所造成的综合征，特征是胰岛素分泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。 GDM(Gestational DM)：妊娠期发生或发现的糖尿病。,IDDM（I型）,NIDDM（II型）,GDM,病理生理1,早孕时：早期妊娠，胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血
2、糖降低。DM患者：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。 晚孕时：胎盘产生雌、孕激素、HPL，胎盘胰岛素酶，游离皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖。,病理生理2,胎盘通透： 母体葡萄糖分子小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖低于母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动范围窄。 蛋白类激素分子大，如胰岛素、胰高血糖素、HPL都不过胎盘。,Glucose,Insulin,Mother,Fetus,Placenta,Fetal Hyperglycemia,Fetal Hyperinsulinemia,Stimulates fetal pancreas,病理生理3,IDDM、GDM孕妇高血糖对胎儿的影响： 母血糖
3、,胎儿血糖,胎儿胰岛细胞增生,胎儿高胰岛素血症，IGF(insulin-like growth factors) ,胎儿过度生长，巨大儿。 胎儿高血糖，需氧增加, 红细胞增多症, 胎儿容易缺氧. 新生儿出生后低血糖，红细胞增多症。,孕妇糖尿病分类和危险性 1949年 Priscilla White分类,孕妇糖尿病的筛查,筛查意义,孕妇糖尿病中，90%为GDM，所以对孕妇筛查很重要。 文献报道GDM 20年后 50% 发展为显性DM,筛查重点,DM家族史、畸形儿史、多次流、早产史、不明原因死胎、肥胖、羊水过多、巨大儿史、血糖高、霉阴炎、尿糖高、过去GDM。,筛查方法,根据2007年妇产科协会产科
4、学组提出的妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）,50g葡萄糖负荷试验,时间：所有非糖尿病的孕妇在妊娠2428周常规筛查；具有高危因素的孕妇，首次产检时即应进行50gGCT，血糖正常者24周后重复50gGCT。,75gOGTT,方法：3天正常饮食，空腹814小时，测FBG后服糖75克（溶于200300ml水中，5min服完），于1；2；3小时再抽血3次。,75gOGTT,判定标准,4项中其中任何两项 该值，诊为GDM,咨 询,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对妊娠的影响：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性阴道炎，泌尿系统感染等 围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病
5、（巨大损伤）及死亡 妊娠对糖尿病影响包括：肾；眼底；神经；血管; DKA.,围产儿发病及死亡,胎儿缺氧死亡 过去，IDDM发生死胎约为100300, 目前,胎死宫内已经少见。 病因：胎儿代谢旺盛-需氧增加,母体供氧不足-胎儿长期慢性缺氧胎死宫内,围产儿发病及死亡,先天畸形 发生率:DM母亲胎儿的大畸形发生率世界公认510% 妊娠7周前,糖酵解,低血糖，胚胎发生过程缺乏能量;高血糖引起氧化自由基分子,胚胎毒性. 畸形种类： 心血管、中枢神经系统、泌尿生殖、胃肠道 孕前高血糖，孕早期HbA1c值与胎儿畸形发生率相关 ,即使 HbA1c值正常,也有畸形可能.,围产儿发病及死亡,巨大儿 发生率：IDD
6、M患者LGA 发生率 40%； GDM患者巨大儿发生率 50%，发生率与血糖控制水平有关。 原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛素和类胰岛素生长因子，对细胞分裂和分化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。 出现巨大儿时间: 一般是在32周以后。 巨大儿特点：皮下脂肪厚、肌肉肥大、器官大（肝、脾、心 ）、肩和躯体大、与头不成比例，容易发生肩难产、产伤。 预后: 当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。,巨大儿与正常新生儿比较,围产儿发病及死亡,新生儿低血糖 标准：足月儿生后12小时内，血糖三天前30mg/dl，三天后40mg/dl（美国35 mg/dl） 原
7、因: 与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。 表现:心率快、出汗、发抖、觅食,围产儿发病及死亡,低血钙和低血镁 标准：低血钙：血清钙 7mg/dl；低血镁：血镁1.5mg/dl, 原因：副甲状腺激素合成不足，低血钙 表现：新生儿抽搐。 发生：常规控制血糖组低血钙1/3，严格控制组18%新生儿低血钙,围产儿发病及死亡,新生儿呼吸窘迫综合征 防治办法：控制母亲血糖，监测胎肺成熟，选择分娩时间，发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。,围产儿发病及死亡,红细胞增多症和高胆红素血症 标准：HCT6570% 表现：出生时多血质，青紫，吸氧好，不能离开。黄疸重，早。 原因： 缺氧红细胞生成素RB
8、C 红细胞增多症危害：高胆、青紫、栓塞,孕前咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能、以及糖化血红蛋白（HbA1c）确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。 不宜妊娠：糖尿病并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变 妊娠前应将血糖调整到正常2-6m， HbA1c6.5%， 孕前口服降糖药者，应改为胰岛素控制血糖达到或接近正常。,孕期检查,每12周产前检查1次，观察糖尿病纪录，调整RI 注意母亲体重、宫高、腹围的增长，早产、妊高征的征兆 胎儿生长追踪，每46周，B超声检察，计算胎儿体重，除外畸形。 妊娠早、中、晚查眼底。有病多查,孕期试验室检查及监测,HbA1c：糖尿病合并妊娠者，12月一次 肝肾功能及眼底检查：孕早、中、晚三个阶段 NST：GDM A2级32周起，每周1次，孕36周每周2次；GDM A1级36周起做。 B超：监测胎儿发育及羊水量等 胎儿超声心动图:除外胎儿先心 羊膜腔穿刺：终止妊娠前48小时，了解胎肺成熟情况，并注入10mgDXM,谢谢大家,
