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1、脑出血,济医附院 徐成丽,一.概述,脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高 .,发病机制,以高血压脑出血为例： 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化,如形成微小动脉瘤、小
2、动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。,分类,1）根据出血部门：大脑基底节：占70%，累及内囊而泛起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识障碍，生命体征改变。脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发。泛起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。小脑出血：一侧枕部剧
3、痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。,常见部位,高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。 内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。 外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。,豆纹动脉,基底节、内囊区与“基底节区”的区别于联系是什么？,一般来讲，基底节区，仿佛影像学名词。包括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。 内囊
4、，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。 基底节，或基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏状核。,内囊前脚,内囊膝,内囊后脚,尾状核头,豆状核,屏状核,尾状核尾,辅助检查,1.头颅CT 平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。 2.可根据血肿部位和增强后的CT 表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 3. MRI 当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行MRI 检查是有价值的，但MRI 检查费时较长，病情较重的急性
5、病例在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。,手术前CT，右侧基底节出血及内囊少量出血,手术后复查CT，血肿大部分清除，图中可见穿刺针,手术后1周CT，基底节血肿完全消失,左图 手术后1天，穿刺针自固定于颅骨，穿刺引流管内可见暗红色液体引出 右图手术后3天，拔除穿刺针，可见头皮点针孔,临床表现,突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰,临床表现的分期,1 前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血
6、前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状。,2 发病期,大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现：头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头
7、痛。,2 发病期,头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。恶心呕吐：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。意识障碍：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。血压增高：绝大多数病例的血压在170250 /100150 mmHg之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。,2 发病期,瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应
8、良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘不齐，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。其它：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。,临床表现,总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，进而呼吸不规则或间停等，若出现脑疝则病情
9、进一步恶化，出现呕血、脉快、体温高、血压下降等危险症状。,治疗,1.保守内科治疗 适用于血肿较小或 存在手术禁忌症的患者 2.手术治疗 进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。,保守内科治疗,（1）一般治疗：安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 （2）调整血压 （3）降低颅内压 脱水剂 利尿剂 （4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平
10、衡。 （5）冬眠低温疗法 （6）巴比妥治疗 （7）激素治疗 （8）神经营养药物的应用 （9）防治并发症,手术治疗,高血压脑出血手术治疗的适应证为:（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。（2）出血量：脑叶出血30ml;基底节出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障
11、碍者，应积极进行手术。（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。,手术治疗禁忌证为:,（1）脑干功能衰竭;（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;（3）发病后血压过高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的 目前有以下三种意见：一、是超早期手术，主张在出血6小时以内进行。二、是早期手术，在出血15天内进行。三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周
12、围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术方法,一、开颅手术治疗高血压性脑出血 1. 皮骨瓣成形开颅血肿清除术2. 微小骨窗或“锁孔”手术二微侵袭手术治疗高血压性脑出血1. 立体定向脑内血肿引流术2. 神经导航辅助微创手术治疗3. 神经内窥镜治疗颅内血肿4. 脑室穿刺外引流,1开颅血肿清除术,开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重
13、组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。,2 微侵袭手术治疗方式,立体定向脑内血肿引流术： 可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能,2 微侵袭手术治疗
14、方式,神经导航辅助微创手术：神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。,2 微侵袭手术治疗方式,神经内窥镜治疗颅内血肿：在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。,2 微侵袭手术治疗方式
15、,脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血,当中线结构(如丘脑、桥脑或小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压,作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。,恢复期的治疗,主要目的: 为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。 1防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。2功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日23次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程
16、度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。3药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。4理疗、体疗及针灸等。,急性期病情观察及护理,一 常规监测与护理 1 入住病区重症监护室 连接多功能监护仪、连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度(SpO2) 等生命体征的变化,每0. 52 h测量、记录1次,每4 小时测量体温,观察体温变化规律。 2 观察排泄物颜色、性质、量 记录24 h出入量小便失禁者留置尿管,每日会阴护理2次,定时翻身、拍背,按摩肢体。 3 绝对卧床休息 尽量减少搬动,将床头抬高 1530以利静脉回流,减轻脑水肿,保持呼吸道通畅,意识障碍者头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物, 给予氧气吸入2 L/min。 4 饮食护理 低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质半流,昏迷病人早期置入,
