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1、压疮拍照要求及换药技术,内容,伤口(压疮)的评估伤口(压疮)的拍照换药技术,伤口评估的目的,提供伤口资料,以供医护人员回顾、反思及制定治疗、护理计划提供参考; 以相同的方法和工具评估伤口,可以避免临床医护人员使用方法不同而致的偏差; 便于临床医护人员沟通、探讨和指导; 预知可能花费的时间和费用; 进行总结。,伤口评估的步骤,伤口的致伤因素; 患者生理、心理、社会方面的个人因素; 影响以及促进伤口愈合的全身因素和局部因素; 伤口的局部测量。,伤口的局部测量,工具 方法 注意事项 拍照需要注意的问题,工具,常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。 常用探针、止血钳、镊子或带
2、有无菌手套的手指测量伤口的深度、潜行。 常用敷料的塑料透明外包装皮,无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也可使用彩色笔描绘出伤口的各种颜色。 用数码相机直接拍摄伤口,相片保存在电脑里。,测量方法,伤口长、宽的测量:长度与身体长轴平行;宽度与长轴垂直。 伤口深度的测量:伤口的最深为底部,垂直于皮肤表面的深度。可以使用探针、镊子或戴有无菌手套的手指深入伤口内测量。结痂者要去除。 测量伤口的潜行、窦道和瘘管:,测量方法,潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋装空穴;窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端;瘘管是两个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。 三者均为肉眼看不到的深部被破坏组织,即为空腔的深度,
3、通常表皮看见伤口边缘内卷,周围组织有局部或广泛的炎性反应。 潜行使用钟表式描述,伤口视为钟表,将伤口与患者的头部向对应点为12点,相反方向为6点。描述潜行为*点,长度*cm,或潜行为*点到*点,长度*cm至*cm。,伤口测量注意事项,伤口测量结束,需要填写伤口评估表或护理病历。测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法和工具,每人每次使用相同的记录方法,每次测量时患者使用同一种姿势。,伤口拍照,相机设为中近景模式;对比光亮度,在室内开灯情况下不需开启闪光灯(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光);校对日期,并显示出来。 伤口准备应注意保持拍摄区域无杂物;拆除敷料后、伤口清洁后、黏贴敷料前后各拍一次;
4、伤口测量尺在伤口下方。 每次拍摄时应注意同一体位、角度、高度,对准伤口半按快门定焦1s后按快门,拍摄后回顾检索如果照片模糊要重拍。,伤口测量尺上标明,患者的姓名、年龄,拍摄日期。 患者的主要诊断、与压疮发生发展相关因素例如:血浆白蛋白、血糖情况、瘫痪等。 伤口评估测量的情况:压疮发生的部位、压疮分期、伤口的面积;潜行、窦道的情况。 使用何种处理手段(如VAC治疗第N天),使用敷料的种类(如水胶体敷料、泡沫敷料、银敷料、藻酸盐敷料等)或是使用的药物(如表皮生长因子等)。,伤口拍照的时机,初次处理伤口时 清创后 伤口出现变化时(恶化或好转) 更换敷料种类时 一般每周拍照一次,伤 口 换 药,一、用
5、物准备,1、换药车或护理车 2、无菌棉球、一次性无菌弯盘、一次性无菌镊子;一次性 换药包。 3、无菌生理盐水 4、无菌手套及清洁隔离手套 5、无菌纱布块、伤口敷料 6、剪刀及透气胶带 7、医疗垃圾袋 8、弹性纱布,二、无菌换药技术,(一)执行前1.核对患者身份,向患者及家属说明。2.围上隔帘或床帘,维护患者的隐私,(二)移除敷料,1、洗手 2、戴上清洁手套,以一手固定皮肤,另一手顺着毛发生长方向,轻柔地撕下胶布,胶布痕迹可用松节油去除。 3、移去伤口敷料置入感染性垃圾中,如果去除敷料时,发现有敷料沾黏伤口的情况,可用无菌生理盐水润湿敷料后再行移除。 4、除去用过的手套,洗手。 5、测量、评估伤
6、口。 6、洗手,(三)清洁及涂敷伤口,1、使用生理盐水沾湿棉球,以饱和但不滴水为原则, 2、使用生理盐水棉球清洗伤口,由伤口中央环形向外旋转擦拭,棉球本身旋转擦拭一圈即必须丢弃,不可来回擦拭,重复此动作直到伤口分泌物清除干净,清洁的范围从伤口本身,一直到伤口周围外5cm处。如果是范围大且分泌物多的脏污伤口,可用伤口灌洗协助清洁伤口,移除部分沾黏的坏死组织。伤口灌注的方法:布置一个无菌区域,可使用50ml针筒接上18号静脉注射软针头,抽取生理盐水对着伤口冲洗,须记录冲洗液的进出量,分泌物颜色及质地,但伤口有出血情况时不适用伤口灌注。潜行伤口冲洗方法:50ml针筒接上软管,将软管放入潜行伤口或很难
7、伸入的伤口内部,冲洗伤口内部深处,再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液以同一血管针软管抽出。,(三)清洁及涂敷伤口,3、用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液,保持伤口轻微湿润但不积水。4、用无菌纱布擦干伤口周围的皮肤。5、依医嘱选择药膏等涂抹于伤口,涂抹的方式也是由内至外,不可来回涂抹。,(四)覆盖及包扎伤口,1、依伤口大小选择合适的无菌敷料覆盖伤口,由纱布的一角拿起,对准伤口覆盖(须注意已覆盖的纱布不能随意再移动),使用透气胶布固定敷料。2、胶布固定敷料的粘贴方式必须和肌肉组织成垂直方向3、伤口如果位于关节活动区,为避免敷料脱落,应以弹力纱带辅助固定,但不宜缠绕过紧。4、如果是须观察末端血液循环及监测温度的伤口,则包扎时须注意露出肢体末端以利于随时观察监测。,(四)覆盖及包扎伤口,5、伤口敷料的粘贴6、写上日期、时间及签名7、洗手、记录。,谢谢聆听!,