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1、护 理 查 房,郭 雪,基 本 资 料,黄宗泽，男，55岁，因“左侧胸痛伴胸闷1月余，胸部CT示 ：左上肺小结节影”由门诊拟“肺积”“左肺腺癌IIIb期”于 2011-01-30 08:30收住入院，步入病房。入院时咳嗽时作 ，动则气喘，咯痰不爽，痰中夹血丝，间或咯血，口干，偶 有头晕，自觉乏力，胸闷胸痛不显，带入左颈内深静脉置管 ，穿刺处皮肤稍有发红，纳寐尚可，二便正常。患者2011- 01在我科行静脉化疗，本次入院拟行第五次静脉化疗。入院 后完善各项检查，拟于02-04行DP静脉化疗，具体方案为， 地塞米松d0-d2，多西他赛120mg d1、顺铂40mg d1-d3 。化疗第二天出现咯血
2、，予对症处理并暂停化疗，药后咯血 渐止，继续原静脉化疗方案，予02-12出院。,基 本 资 料,既往史： 有“慢性胆囊炎”病史，于2004-09-04于南京市第一人民医 院行“胆囊切除术”。 有“陈旧性肋骨骨折”病史9年，具体不详。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：原籍出生，否认疫区疫水接触史，生活规律， 有吸烟史，20岁开始吸烟，平均1包/日，近年来吸烟数量 减少，平均1包/3-4天，否认酗酒史。 婚育史：适龄婚配，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传史。,简 要 病 程,02-03：予地塞米松片8.25mg bid口服，预防水肿等不良反应。 02-04：行DP静脉化疗，同时加用水
3、化及昂丹司琼止吐方案，并予以心电监测及指脉氧监测，密切观察病情。 02-05： 患者突然咽喉部发痒，咳出鲜红色血液50ml，立即予患者左侧卧位，调高氧流量至7升/分氧气吸入，心电监护监测体征，遵医嘱予地塞米松静推，血凝酶（巴曲亭）静脉滴入，后又予垂体后叶素静脉泵入，并备冷沉淀6U，安慰患者，告知相关注意事项,药后患者咯血渐止。患者咯血，予暂停化疗进程及地塞米松口服，停用顺铂，并下达书面病重通知。 02-06：患者咯血未作，各项生命体征平稳，继续化疗方案，予托烷司琼及地塞米松止吐，并行顺铂输液。 02-09：患者周身及头皮出现散在红疹伴瘙痒，经皮肤科会诊后予消风冲剂口服，予布替奈芬软膏及喷昔洛韦
4、外用，药后症状逐渐缓解。 02-12：患者各项生命体征平稳于今日出院。,问 题 讨 论,PICC及CVC的异同点,概 念,肺癌： 原发性支气管肺癌，简称肺癌， 肿瘤细胞起源于支气管粘膜或 腺体，是最常见的肺部原 发性恶心肿瘤。,病 因,吸烟 空气污染 职业因素 肺部慢性疾病 人体内在因素,临 床 表 现,早期症状 1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸 道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程 度不一，轻者仅有低热，重者则有高热。 3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐 痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。 4.痰血。肿瘤炎症致
5、坏死、毛细血管破损时会有少量出 血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。 很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。,临 床 表 现,晚期症状 1.面、颈部水肿。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最 初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后导致面、颈部水肿； 2.声嘶是最常见症状。 3. 气促 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的 气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液 。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形 成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均 可导致气促。,体 征,1、局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失 2、声音嘶哑 淋巴结转移压迫或侵犯喉返神
6、经时出现 3、上腔静脉综合症 头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张 4、Horners综合征 5、肩臂疼痛 肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射 状灼热疼痛 6、膈神经麻痹 膈神经受侵时出现气急胸闷 7、吞咽困难 纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难 8、心包受侵 心包积液，气急，心律失常，心功能不全等 9、胸膜转移 可见胸痛，癌性胸水等 10、肺癌转移 肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺 、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见 11、肺外体征,病 理 和 分 类,解剖学部位分类 中央型肺癌： 发生在段支气管至主支气管 的癌肿称为中央型肺癌 周围型肺癌：
7、发生在段以下支气管的肺癌,病 理 和 分 类,组织学分类 小细胞肺癌： 又称小细胞未分化癌，恶性程度在肺癌中最高。 非小细胞肺癌 1.鳞状细胞癌，最为多见，多见于老年男性，与吸烟关系密切，5年生存率较高。 2.腺癌，发病率迅速增加，女性多见。 3.大细胞肺癌，是一个高度恶性的上皮肿瘤，多发生于周边肺实质。 4.鳞腺癌，具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，多数鳞癌可发展成鳞腺癌。,分 期,最常用于肺癌生长和扩散的是TNM分期系统，也叫 做美国癌症联合委员会系统（AJCC）。在TNM分期中， 结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息， 而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和 罗马数字
8、I到IV来描述。 T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度） N代表淋巴结扩散 M表示转移（扩散到远处器官）,肺 癌 的 转 移,1.肺癌脑转移： 常见于小细胞肺癌、腺癌类型。 2.肺癌骨转移： 大约有50%肺癌病人最终会出现多个部位的骨转移。 3.肺癌肝转移： 肝脏也是肺癌常见的转移部位，约有28-33%的肺 癌出现肝转移。 4.肺癌肾及肾上腺转移： 肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果，约 有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移。 5.肺癌其它部位转移： 较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内 、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关。,实 验 室 检 查,1、X
9、线检查线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。 2、支气管镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。 3、放射性核素检查Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶 有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病 的范围，阳性率可达左右。 4、细胞学检查多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可 判定癌细胞的组织学类型。 5、剖胸探查术 肺部肿块不能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排 除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。 6、电子计算机体层扫描（CT） 胸部CT具有给高分辨能力，可发现更小 的和一些特殊部位的病灶。 7、磁共振（MRI）MRI在明确肿瘤与大血管之间的关
10、系，分辨肺门淋巴 结或血管阴影方面优于CT。 8.癌标志物的检测临床常见的有组织多肽抗原（TPA）、癌胚抗原（ CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）等。,治 疗,肺癌的治疗方法分三大类：肺癌的化学治疗 肺癌的放射治疗肺癌的外科治疗,肺癌的化学治疗,适应征 （1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者； （2）KS记分在5060分以上者； （3）预期生存时间在一个月以上者； （4）年龄70岁者。 禁忌症 （1）年老体衰或恶病质者； （2）心肝肾功能严重障碍者； （3）骨髓功能不佳白细胞在3109/L以下血小板在 80109/L以下者； （4）有并发症和感染发热出血倾向等。,Karnofsky评分法
11、,100正常，无症状及体征，无疾病证据 90能正常活动，但有轻微症状及体征 80勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作 50需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40生活不能自理，需特别照顾及治疗 30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡,肺癌的放射治疗,放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌 最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积 不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁 骨上区、甚至肝脑等部位
12、，同时要辅以药物治疗。 鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部 侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌 对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单 纯放射治疗。,肺癌的外科治疗,适应症 1.无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外 淋巴结等；2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静 脉、食管和癌性胸液等；3.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；4.无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。 肺癌术式的选择1.局部切除术 2.肺叶切除术 3.袖状肺叶切除 4.全肺切除 5.隆突切除和重建术,顺 铂 注 射 液,药理作用： 顺铂可与DNA结合，产生链内交联
13、与链间交联，从而破坏DNA的功能，阻止再 复制，为细胞周期非特异性抗癌药。顺铂为广谱抗肿瘤药，可单独使用，也可与 其它抗癌药物联合应用或配合手术及放疗应用，从而提高疗效及扩大适应证。 适应证： 用于睾丸肿瘤、卵巢癌、膀胱癌、头颈部鳞癌、淋巴肉瘤、胰腺癌、宫颈癌、 甲状腺癌、黑色素瘤、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、胃癌、食管鳞癌和鼻咽癌 等恶性肿瘤的化疗。 用法：1.静脉滴注：较大剂量的用法：80-120mg/m2，同时进行水化和利尿。 每三周用药一次，可重复3-4次。一般剂量：20-30mg/m2，连续应用3-5天（ 总量为150mg），间隔三周再重复，可重复用3-4个疗程，合并其它化疗药时 的总
14、量为50-120mg/m2。 2 动脉灌注：此给药途径对头颈部肿瘤效果更明显，且毒性相应较低。3 胸腹腔注射：7-10天为一次，30-60mg/次。,顺 铂 注 射 液,不良反应 1.肾毒性：肾损害是顺铂最主要的毒性反应，可见血尿、肾功能损伤、血清肌酐升高关 2.骨髓抑制：与剂量有关，50mg/ m2时则较明显。 3.耳神经毒性：症状为耳聋、耳鸣、头昏。严重者可出现不可逆的高频听力丧失。 4.消化道反应：食欲减退、恶心呕吐、腹泻等。 5.过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压，非特异斑丘疹类皮疹。 6.神经系统：可能出现周围神经病变、体位性低血压和癫痫发作，长期用药时较为常见。 7.低血
15、镁和低血钙：低血镁较为常见，低血钙比较少见。 8.其它：心脏功能异常、肝功能改变，不常见。 注意事项 1.治疗前对病人进行较全面的体检，并据检查结果制定用药方案。 2.治疗过程中应密切注意肝肾功能、血象和听力的变化，必要时减少剂量或停药。 3.对可能发生的不良反应要采取适当的预防和治疗措施。 4.不可同时使用其它有肾毒性和耳神经毒性的药物。 5.给药时应避免光线直接照射药物。,多西他赛注射液,适应症： 1、多西他赛适用于使用以顺铂为主的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。 2、多西他赛适用于先期化疗失败的晚期或转移性乳腺癌的治疗。 药理作用： 属于紫杉类化合物抗肿瘤药。本品的作用机制是加
16、强微管蛋白聚合作用和抑 制微管解聚作用，导致形成稳定的非功能性微管束，因而破坏肿瘤细胞的有丝分 裂。 用法用量：多西他赛只能用于静脉滴注。所有病人在接受多西他赛治疗期前必 须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，每天16mg， 持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留。多西他赛的推荐剂量70- 75mg/m2，静脉滴注一小时，每三周一次。 根据计算病人所用药量，用注射 器吸取所需剂量，稀释到5%葡萄注射液或0.9%氯化钠注射液中，轻轻摇动混 合均匀，最终浓度不超级过0.74mg/m1。,多西他赛注射液,不良反应： 1.骨髓抑制： 中性粒细胞减少是最常见的副反应而且通常较严重，可
17、逆转且不蓄积。 2、过敏反应： 部分病例可发生严重过敏反应，其特征为低血压与支气管痉挛，需要中断治疗。停止滴 注并立即治疗后病人可恢复正常。 3、皮肤反应 常表现为红斑，主要见于手、足，也可发生在臂部，脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有 搔痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后一周内发生，但可在下次滴注前恢复。 4.体液潴留 包括水肿，也有报道极少病例发生胸腔积液，腹水，心包积液，毛细血管通透性增加以 及体重增加。在停止多西他赛治疗后，液体潴留逐渐消失。为了减少液体潴留，应给病 人预防性使用皮质类固醇。 5.可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。 6.临床试验中曾有神经毒性的报道。 7.心血管副反应如低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压等有可能发生。 8.其它副反应包括：脱发、无力、黏膜炎、关节痛和肌肉痛，低血压和注射部位反应。,
